[摘要]目的探讨减少高龄髋部骨折并发症、降低病残和病死率的治疗方法。方法总结376例70岁以上髋部(股骨颈和粗隆间)骨折患者手术治疗及围手术期处理的措施。结果根据Harris髋关节功能评分标准，优良率为90.7％；术后并发症发生率20.2％，病死率1.33％。结论 只要做好术前评估、有效控制并存症，高龄髋部骨折行手术治疗是安全有效的。
[关键词]髋部骨折；手术治疗；高龄
[中图分类号]683.42 [文献标识码]B [文章编号]1671－7562(2007)04－0314－04
随着社会的老龄化，高龄髋部骨折逐渐增多，在70岁以上患者的骨折中，髋部骨折占70％以上。而老年人本身并存症多，骨折后长期卧床并发症多，病残和病死率高。为了减少并发症的发生，提高高龄患者生活质量，1995年1月至2006年6月，我科对376例70岁以上髋部(股骨颈和粗隆间)骨折患者，针对个体差异，在充分做好围手术期处理的基础上进行手术治疗，取得了良好效果。
1 临床资料
1．1 一般资料
本组患者共376例，其中股骨颈骨折208例，粗隆间骨折168例；男174例，女202例；年龄分布：70－74岁119例，75－79岁127例，80－89岁116例，90岁以上14例，最大1例为101岁。术前有并存症297例(79.0％)，其中一种并存症159例，两种及以上并存症138例；主要的并存症为：心血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、肺部感染、肾功能不全、褥疮、贫血、低蛋白血症、骨质疏松症等。
1．2 治疗经过
1．2．1 术前处理入院后进行生化、心电图、心脏超声、血气、胸片等检查，双下肢使用静脉循环泵预防深静脉血栓形成；部分患者患肢行皮牵引，并予镇痛治疗，请相关科室会诊，治疗并存症。对无手术禁忌证患者，在有效控制并存症后，尽快手术治疗，大部分患者在入院后3－7d手术。
1．2．2 手术方式 股骨颈骨折均行人工骨水泥半髋置换，粗隆间骨折11例行鹅头钉、108例行动力髋螺钉(DHS)、19例行股骨近端钉(PFN)、15例行Gamma钉内固定，10例行外固定架固定、5例行人工骨水泥半髋置换。
1．2．3 术后处理术后给予抗炎、抗凝、制酸、镇痛、补液、支持治疗；并行心电监护，定期复查生化指标，根据情况及时处理；继续治疗术前原有的并存疾病，双下肢继续使用静脉循环泵；给予雾化吸入、化痰处理以预防肺部感染；加强护理，包括心理、肺部、会阴部护理等，增强老年患者对疾病康复的信心，预防褥疮、泌尿系感染；治疗骨质疏松。对一些全身情况较差、术前并存症多的患者术后送ICU病房监护。术后1d，即鼓励患者行下肢肌肉功能锻炼；术后2－3d鼓励患者间歇半坐卧位，被动或主动活动膝、踝关节；行人工关节置换患者术后1周左右可用助步器或扶双拐下床活动，骨折内固定患者一般在6－8周左右下床活动。
1．3 治疗结果
根据Harris髋关节功能评分标准，进行疗效评定：优235例、良106例、可25例，优良率90.7％，疗效满意。术后发生并发症76例，占20.2％，主要并发症为肺部感染、尿路感染、脑血管疾病、心血管疾病、下肢静脉血栓、肾功能损害和电解质紊乱等。本组死亡5例：1例死于术中填充骨水泥时血压快速下降，心脏骤停；1例死于术后第1天急性肺栓塞；1例死于术后第2天再发的脑血管疾病；2例死于术后严重肺部感染，导致多脏器功能衰竭；病死率为1.33％。
2 讨 论
2．1 手术的必要性和安全性
髋部骨折行保守治疗，患者需要长期卧床，不但影响生活质量，还会因老年人内脏器官的生理功能老化，储备能力和代偿功能低下而发生肺部感染、褥疮、泌尿道感染、下肢静脉栓塞、肺栓塞等并发症，严重的可危及生命。保守治疗病残和病死率高，股骨颈骨折常发生骨折不愈合和股骨头坏死，尤其老年股骨颈骨折的不愈合率在15％左右，股骨头坏死率高达20％－30％。股骨颈骨折一年内的病死率各家报道不一，其范围为9％－27％，美国为20％；粗隆间骨折易发生髋内翻畸形，老年股骨粗隆间骨折保守牵引治疗病残率高，病死率为10.5％－41％。老年人髋部骨折保守治疗者，只有50％恢复独立生活，恢复到伤前水平仅为25％。因此，早期手术内固定治疗可以降低病死率和致残率，手术对提高这些老年患者生活质量，早日康复重返社会活动，减轻家人负担，起十分积极的作用。随着医疗水平和手术技术的提高，配套器械的日益完善，使手术时间缩短，手术创伤减小；麻醉技术的提高，使有并存症的老年患者在现代麻醉技术的配合下能顺利渡过手术关。本组资料显示，只要指征准确，准备充分，手术治疗是安全的。
2．2 手术禁忌证
对于高龄髋部骨折患者的手术治疗，手术指征一定要严格控制。(1)心肌梗死发作或冠状动脉造影及置管扩张者3个月内禁止手术；心功能衰竭者病情稳定至少超过6个月；对于合并严重心肺功能不全且难于纠正的患者，手术是不适宜的。(2)相对手术禁忌证：伤前基本不能自行走动，生活大部分不能自理的患者；抑郁症和老年性痴呆患者。但对部分偏瘫患者偏瘫侧髋部骨折为缓解局部疼痛，方便护理，也可以考虑手术治疗；抑郁症患者往往疗效较差，术前评估中应注意，对这类患者除了抗抑郁治疗外，还要作好心理治疗；老年性痴呆患者神志不清，不合作，术后不能很好地进食及咳痰等，手术风险更大，术前评估中必须加以注意。
2．3 术前并存症的处理及准备
术前准备充分是老年患者耐受手术的关键。术前请相关科室会诊，协助治疗患者的并存症，提高患者对手术的耐受性。(1)心脏方面：近期内无严重心脏病发作，心肌梗死发作超过3个月且现处于稳定期的患者，应给予扩张冠状动脉药物保护性治疗；高血压患者应适当用药，使血压保持在较稳定水平；对于严重心律紊乱、心房颤动与传导阻滞患者术前应安装临时心脏起搏器。(2)有效控制肺部感染。呼吸系统慢性炎症患者术前雾化吸入，净化呼吸道，并予抗炎、化痰治疗，使患者无气促、哮喘，动脉血气PO2≥60mmHg、PCO2≤45mmHg。(3)对糖尿病患者空腹血糖控制在8mmol・L-1以下。(4)骶部褥疮无严重感染和进一步扩大的倾向，手术切口附近无感染病灶。(5)纠正营养不良及低蛋白血症、贫血，血清白蛋白提升到35 g・L-1以上、血红蛋白在10g・L-1以上；营养提供尽可能选用胃肠道途径，必要时可用静脉高营养及输血。(6)入院后双下肢使用静脉循环泵，术前日使用低分子肝素，降低血液粘滞度，预防深静脉栓塞(DVT)。(7)术前日 预防性使用抗生素。(8)疼痛易诱发心血管系统危象，应及时给予止痛药物，并可配合给予镇静肌松药物如四氢帕玛丁等。(9)创伤后的疼痛刺激和全身性反应，以及对疾病的恐惧，可使原本就较脆弱的身心更受重创，甚至会失去对生命的希望。因此，对此类患者应予心理护理，增强其对疾病治疗的信心。拟行手术治疗者，在全身情况稳定后应尽早手术。Zuckerman等的研究表明，延迟手术超过3d，病死率将会增加1倍。
2．4 术式的选择及术中处理
在治疗上首选创伤轻、见效快、可早期活动、利于功能恢复的方法。对股骨颈骨折患者，人工关节置换术是一种较好的治疗方法；人工半髋置换术相比全髋关节置换术创伤小。高龄患者由于活动量较少，术后发生假体松动及髋臼磨损的几率相对较低，故选择人工股骨头置换为宜；老年人常合并骨质疏松症，假体柄以选择骨水泥型为宜。对股骨粗隆间骨折，宜选择闭合复位DHS、PFN或Gamma钉内固定，部分粉碎性骨折患者可以行人工关节置换。麻醉方式选择硬膜外麻醉较好，并要注意用药量，掌握麻醉深度。尽可能减小手术创伤及刺激是术中处理的关键，也是老年患者术后恢复的关键；手术操作还是产生DVT的高危因素；因此，手术创伤越小越好。术者应具有相当熟练的手术操作技巧，尽可能缩短麻醉及手术时间，使手术创伤程度减小至最低。术中严密监测血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度情况，及时补充血容量，避免血压波动幅度过大和手术持续时间过长。应用骨水泥型人工关节者，由于骨水泥单体的细胞毒性，可至血压快速下降，在放置骨水泥时，应尽量让单体蒸发，一般骨水泥在搅拌好4－5min(进入拔丝期)后再填入为妥，并且要密切注意生命体征的变化。
2．5 术后并发症的预防及康复治疗
术后并发症的预防及康复治疗是功能恢复的关键。(1)继续对并存症行有效治疗。(2)术后给予镇痛泵、及时给予止痛药物，并可配合给予镇静肌松药物。(3)合理使用抗生素，预防感染的发生。抗生素的选用应注意避免对肝肾功能的损害。(4)预防呼吸道感染，指导患者进行深呼吸、多饮水，拍背帮助排出呼吸道分泌物。(5)预防尿路感染，尽可能缩短留置导尿的时间。(6)使用制酸药物预防消化道溃疡。(7)监测电解质、血气指标，及时纠正酸碱失衡、水电解质紊乱。(8)保护肾功能，避免使用对肾脏有损害的药物。(9)积极支持治疗，必要时给予静脉高营养。(10)预防深静脉栓塞，使用下肢静脉循环泵，鼓励患者进行功能锻炼促进肢体血液回流；术后皮下注射速避凝7－10d后改口服小剂量阿司匹林。对骨折内固定的患者要特别注意，长期使用抗凝剂影响骨折愈合。避免应用止血剂和低分子右旋糖酐。(11)给予钙制剂、a－D3、密钙息等治疗骨折疏松症。(12)加强心理、生活护理。(13)早期活动，人工关节患者术后1周左右可下床，骨折内固定患者根据骨折的稳定性和固定方式在术后6周左右下床活动。
总之，对于高龄髋部骨折患者的手术治疗，年龄固然是重要因素，但不是绝对的，只要术前进行认真评估、准备，积极治疗原有疾病；提高手术技巧，完善麻醉监护；术后加强护理，防治并发症，尽量早期行功能锻炼，大部分患者可以耐受手术，且能获得良好的功能恢复，术前并存症的处理和术后并发症的预防直接关系手术成功和患者的愈后。手术治疗能明显降低病残和病死率，提高患者的生存质量。