【摘要】 目的 探讨指尖再植的临床体会。方法 指尖完全离断的患者14例14指(1例是艾滋病患者),6例行逆行法再植术,8例行顺行再植。结果 再植14指12指成活,2指失败,成活率为85.7%,随访3~12个月,成活指体外形、供血、感觉功能良好。结论 指尖断指再植显微技术要求高,再植成活后手指外观、功能好,有条件尽可能再植。
【关键词】 指尖再植完全离断;逆行再植术;顺行再植术
指尖通常指甲根以远部分,是手指最特殊区域,易受损伤,指尖缺损常规做随意皮瓣(V-Y推进、邻指、腹部皮瓣等)手指外形和感觉功能差,患者心理压力大,因而再植很有必要。我院自2006年10月至2009年6月对14例(14指)指尖离断进行再植,取得良好效果,现将临床体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共14例14指(1例是艾滋病患者),男11例11指,女3例3指,年龄:8~42岁,致伤原因:刀切伤9指,撕脱伤1指,锯伤4指。指别:拇指3指,示指4指,中指3指,环指4指。断指平面:按文献[1]分型:Ⅰ型5指,Ⅱ型4指,Ⅲ型3指,Ⅳ型2指,Ⅴ型0指,Ⅵ型0指。
1.2 手术方法 麻醉均应用手指鞘管麻醉,清创首先应用清洁剂刷洗患肢及手指远近端三遍,双氧水、盐水冲洗伤口三遍,无菌纱布拭干,碘伏消毒术区三遍后铺巾,在显微镜下进行清创,切除创缘皮肤1 mm,清创时找到血管、神经并用10-0无损伤线标记,清除皮下组织特别是血管吻合口周围脂肪组织,避免术后肿胀压迫,彻底清创后进行逆行或顺行再植,根据血管情况进行吻合:一动二静2例、一动一静5例、一动4例、一静1例、远端静脉动脉化2例,血管吻合均在12倍显微镜下应用12-0无损伤线缝合。神经根据情况吻合2~3根。对指甲的修复,采取直接将指甲与近端组织或甲根做对位缝合,指甲锉伤严重者拨甲后甲床对位缝合。术后三抗药物应用,抗生素应用5 d,低分子右旋糖酐静滴500 ml,1次/d用一周,罂粟碱肌注每次30 mg,4次/d,5 d后减为每日两次再用一周,口服阿司匹林75 mg,1次/d共10 d,术后2周拆线去外固定,术后4~6周拔克氏针,进行手指功能锻炼。
1.3 随访结果 术后随访3~12月,再植14指,成活12指,成功率85.7%,指尖再植成活的手指其长度与健侧指相似,指甲生长良好,指端皮肤红润,痛温觉及精细感觉恢复。原位缝合术后指腹饱满程度欠佳,外形差。
2 讨论
2.1 再植理由和适应证 理由:手指指尖离断多见于青年人,虽缺损较短,对手指长度和功能影响不大,但外形难看给患者造成一定心理阴影。指尖离断指体较小,只要有一定血液供应就可能成活,神经再生恢复也较早,成活后功能恢复也比一般断指早,功能好[2]。适应证:离断端指体结构完整,皮下组织紧贴无分离,指尖组织内含指动脉、指神经即可再植。对于挤压伤肉眼下指腹有瘀斑及针尖样出血点等挫伤较重者,再植难度较大,必须和患者沟通好,以免医疗纠纷发生。我们以远断端指体能解剖正常指动脉可以重建血运而离断指体无严重挤压为可再植适应证。
2.2 指尖再植特点 再植手术中只需应用克氏针纵行固定指骨骨折,不需要修复伸、屈肌腱,只需吻合一动二静、一动或静脉动脉化,明显缩短手术时间。离断指体较短小,侧枝循环较容易建立,指体也容易成活。
2.3 血管神经寻找及动脉的重建方式[3] 田万成等[4]1987年对指尖在显微镜下观察研究,发现指固有动脉在甲弧影处形成指动脉弓,指动脉弓以远发出3~5条终末分支,外径0.1~0.2 mm,其正中偏优势侧分支较粗约0.2~0.3 mm,动脉基本在肌腱表面或在末节指骨浅面层(动脉位置往往较深),任何一条均可吻合。遵循动脉在神经背侧原则,神经比较容易找,找到神经后,轻轻牵拉神经即可找到动脉。指尖静脉紧贴皮下,管壁菲薄,掌侧静脉主要位于非受力侧,靠近甲沟,背侧静脉在甲根部正中紧贴皮下。拇、示、中、环指静脉在尺侧外径稍粗大,小指在桡侧稍粗大。我们在找不到静脉时先吻合动脉,根据皮下出血点的位置来寻找静脉,成功率高。根据镜下清创所见的动脉,静脉损伤情况,重建方式主要有:①吻合动静脉断指再植,此为首选常规方式;②动静脉转流方式[5]的指尖再植,用于远端没有静脉解决静脉回流的问题;③只吻合指动脉断指再植,在清创时未找到静脉的情况下用此法,术后甲床放血或侧切口放血,5~7 d即可建立新静脉回流。
2.4 预防血管危象 术中应注意维持良好的麻醉、充足的血容量及适宜的手术室温度,吻合血管完毕一定要用温盐水热敷片刻后在松止血带,防止术中血管危象的发生。术后避免导致血管痉挛的诱因,如疼痛、寒冷、情绪、抽烟等。密切观察血循环变化,一旦发生动脉危象应立即解除可能诱因,首先全身或局部注用罂粟碱、指根神经阻滞麻醉等,观察1~2 h无效者立即手术探查。发生静脉危象时,首先打开伤口敷料,如有肿胀、皮肤张力过大时,适当拆除皮肤缝线,必要时行侧切口或甲床间断放血引流,如果不行考虑别的术式,探查意义不大。
2.5 指尖再植注意事项 ①了解患者情况。自残、烟瘾较大、糖尿病患者要谨慎;②吻合指动脉前,检查近端指动脉近端出血压力情况,必须是近端动脉无损伤喷射样出血才能吻合血管;③指尖再植成功的关键是小血管吻合技术,由于血管纤细,若出现血管危象探查的意义不大。因此术后常规应用“三抗”药物、禁烟、止动、镇痛尤为重要。
参 考 文 献
[1] 田万成,潘希贵,卢全中,等.指尖离断分型与再植.中国创伤骨科杂志,2000,2:197
[2] 程国良,潘达德.手指再植与再造.人民卫生出版社,1997.160.
[3] 裴国献,王澍寰,钟世镇.显微外科学.山东科学技术出版社,1999:169.
[4] 田万成,卢全中 王成琪,等.指尖断肢再植.中华显微外科杂志,1991,14(1):23-24.
[5] 蔡锦方,王成琪,曹斌,等.动静脉转流再植的血流变学研究及临床应用.中华显微外科杂志,1987,10(1):65.