【中图分类号】R743.34 【文献标识码】A 【文章编号】1814-8824(2008)-11-0057-02 原发性脑室出血或脑出血破入脑室呈铸形者，起病急骤，病情凶险，死亡率高，预后差。我科自2000年1月至2008年1月份收治了77例铸型脑室出血患者，采用侧脑室引流结合脑室内注射药物及腰穿脑脊液置换术治疗，取得了一定的疗效，报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组77例铸型脑室出血患者，其中男性46例，女31例，年龄36~78岁，平均57岁。临床表现头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、肌张力增高、双侧病理征阳性，头颅CT表现原发性脑室出血21例，基底节区脑出血破入脑室，形成铸型52例，小脑出血破入脑室形成铸型4例。
1.2 治疗方法 脑室穿刺一般根据CT定位，选择脑室扩大一侧，根据铸型情况选择穿刺侧脑室额角、三角区、枕角及体部；对于三脑室完全梗阻者采用双侧脑室引流。本组病例29例单侧引流，48例采取双侧引流。术后定时复查CT，待脑室积血基本吸收后，行腰椎穿刺，脑脊液置换术，以减轻头疼症状，降低颅内压，防止脑血管痉挛的发生，减少出现脑积水。脑室系统内积血排尽后，控制引流，逐步减少引流液最后夹闭引流管24h后无明显颅内压增高表现，在严格消毒后拔除脑室引流管，引流口缝合一针，以防脑脊液外渗继发感染。一般引流时间3~7d，最长一例达11d，患者出现脑室感染，给万古霉素等治疗后好转。为降低再出血风险，一般在术后第二天复查CT后，酌情给注入尿激酶1~2万单位，保留2~4h开放引流管每日可行1~3次。
2 结果
本组痊愈24例，好转36例，未愈自动出院14例，死亡3例。拔管后一周复查头颅CT，18例存在不同程度复脑室扩大，辅以高压氧仓等治疗，一月后复查CT仅有3例存在交通性脑积水。3例死亡病例除脑室内铸型明显针，环池血量也较多。
3 讨论
脑室出血是神经外科一种常见疾病，其发病率占自发性颅内出血的20%~60%，患者可很快出现意识障碍，甚至迅速呼吸心跳停止而死亡，死亡率达34%~50%，治疗策略的正确与否将直接影响患者的预后。
脑室铸型时，血块堵塞影响脑脊液的正常流动而形成急性脑积水，致急性脑室扩张，颅内压急剧升高，高热、昏迷，很快危机生命，应立即行钻孔脑室外引流术，以尽快缓解颅内高压，有时可转危为安，达到救治之目的。脑室铸型后，患者意识障碍转重可能与以下四个方面有关：①血凝块堵塞中脑导水管及三、四脑室CSF循环路经，导致急性梗阻性脑积水，脑室扩张及颅内（ICP）升高将导致间脑及丘脑被压造成相应功能损害；②脑室周围白质的损害；③延髓呼吸中枢损害；④脑室出血继续增加，ICP进行性升高。
本组病例中，无论是单侧引流或双侧引流，手术后CSF引流通畅，则患者意识恢复较理想；CSF引流不畅时，意识的改善较差，预后也较差。本组病例我们都在行引流术后24h内复查头颅CT在行引流术后次日可用尿激酶1万单位注入引流管后夹闭2~4h再放开继续引流，一般1次/d，若血凝块引流困难者，可 8h注入尿激酶1万单位。注药夹管期间要严密观察病情变化，若发现有颅内压明显增高时，要即时开放引流。如病情稳定，术后3~7d复查头部CT，决定是否拔除引流管。决定拔管前先夹闭引流管24h，未见有明显ICP增高后拔管，引流口缝合一针，以防止脑脊液外渗，我们发现引流若超过10d，颅内感染发生率会增加。值得注意的是，脑室出血的病因治疗也是非常重要的，脑室外引流仅仅是为了改善CSF循环障碍，降低ICP；对凝有脑动脉瘤出血，AVM引起的出血的病例应谨慎选择治疗方案。而对高血压引起的铸型脑室出血采用脑室外引流治疗是有效的抢救治疗方法，可降低死亡率，改善预后。
参 考 文 献
1 王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社,2005:864.
2 刘承基.脑血管外科学［M］.南京:江苏科学技术出版社,2000:307.
3 罗良生,李英斌,王东,等.脑室针引流结合后者激素埋植引流术治疗重度脑室内出血［J］.中国临床外科杂志,2007,12:240-541.