鼻胃管是指经任何一侧鼻孔置管终止于胃内(或十二指肠)，通过导管供给不能由口进食的患者以营养丰富的流食，保证机体所需的营养物质［1］。近年来全麻下插胃管的技术在临床已得到广泛应用，它可以使患者没有清醒时痛苦的感觉，能让全麻气管插管前的加压面罩给氧不会太过于漏气而影响诱导时的操作，同时能减轻手术中的胃肠胀气，有利于术后患者的胃肠营养。我们于2005年1―12月观察全麻下经鼻插胃管的患者300例，其中一性次置管失败32例，失败率达10.66%，现将鼻胃管置管失败的原因分析如下并提出相关处理对策。
1资料与方法
1．1一般资料
300例患者中男143例，女157例，年龄22~79岁，肥胖者90例，其余患者营养状况中等。既往有鼻部疾病史的46例，食管炎史4例，慢性咽喉炎5 例，美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉评级�Ⅰ~Ⅱ级。术前常规禁食12 h，禁饮6 h，手术前30 min肌注阿托品0.5 mg。
1．2方法
患者平卧全麻诱导气管插管后将气管导管固定，在胃管上先作好插入胃管总长度的标志，以55 cm为基准。清洁鼻腔，痰多的患者充分吸痰。待患者被麻醉后将胃管经一侧鼻孔轻轻置入，在置管进程中，根椐置管时的阻力可以稍抬患者的头使其稍向后仰或以软枕垫于患者颈部，也可以让患者头偏向一侧，轻轻转动鼻胃管将其插入到预定的深度。一般在插入胃管深度达14~15 cm时，操作者可用左手将病人头部托起使其下颌靠近胸骨柄，以加大胃管与咽部通道弧度，有利于胃管沿咽后壁滑行［2］。再按常规检查方法“抽、听、看”证实置管的成功与否。如在置管中第一次将鼻胃管经鼻腔插入口腔或咽喉部14~16 cm以后不能插管拔出者则视为置管失败。
鼻胃管型号F14~16，材质为管壁光滑的透明硅胶管，软硬适中，整条鼻胃管的软硬度一致。
2结果
32例置管失败患者的失败原因及处理方法见表1。
3讨论
3．1插管失败原因分析
鼻胃管置入是临床常用的操作方法之一，是每位医护人员都必须严格掌握的操作方法。普外科手术病人通常需要在术前置胃管(或十二指肠管)，以便在手术后为患者行胃肠道减压或胃液引流及胃肠道营养等。而目前这些操作往往是由病房护士于手术当日在病床边完成的,清醒状态下的患者常因此操作而产生心理压力，甚至发生不必要的损伤，因此很多患者会对住院手术产生强烈的恐惧心理。在全麻下沿食道插入需要的胃管或十二指肠管,可以很好地消除因清醒插胃管带来的恐惧和痛苦，然而麻醉后,患者失去知觉,不能吞咽配合操作，又因胃管和十二指肠管不但细长而且柔软,经验不足的工作人员很难将其顺利插入。既往在全麻下的操作体会是,胃管在口腔内经常打圈,或是其他各方面原因使其不能顺利插入。麻醉医生常会因此而耗费大量的时间,且成功率低。经临床观察，发现置管失败主要与胃管选择、患者自身条件、操作者操作技能和心理素质有直接关系。
3．1．1胃管的选择应根据患者的自身条件选择胃管的粗细、硬度、型号，且尽量使用可长时间放置的胃管，以利于术后的胃肠营养。我们用的鼻胃管为一次性透明硅胶管，外包装上明确标明胃管、吸痰管两用，而且往往只有一种规格和型号，质地的软硬、口径的粗细不能满足每个患者的需求，如鼻胃管过粗往往因鼻甲肥厚、鼻道狭窄、鼻中隔偏曲、喉头水肿、恶心、痰液分泌过多以及食管肿物、食管阻力增加等因素而使胃管反折或角度偏小而盘于口腔中导致置管失败。临床上常用的处理方法有：胃管冷冻法、钢丝内支撑法、硬质吸痰管替代法、明视下纤支镜及喉镜引导插胃管法、气管导管引导法等［3］。实践证明，采用气管导管引导法可提高这类病人的插胃管成功率，且无需特殊设备，有相当的实用性［4］。纤支镜引导下插胃管的方法在临床上已得到了较多的应用，成功率也较高，但许多医院因该仪器价格较昂贵，为此使用并不普遍。咽喉镜引导下插胃管则需要解开固定好的气管导管后才能进行操作，给麻醉中患者的气道管理带来较大的麻烦。本组中有1例患者采用引导法插胃管后一次性成功，虽笔者没有足够的数量证明此法的优点，置管不成功时却是值得应用的一种方法。另外最常用的还有金属导丝胃管的应用，若插管失败后可改用金属导丝胃管增加韧性提高置管的成功率，但操作时需仔细观察导丝有没有穿透胃管的可能性。拔除导丝时切忌强行用力， 以免咽喉、会厌部损伤，可稍做内旋动作，变更角度，缓缓地向一个方向旋转将其拔出。同时，另一手固定胃管并向胃内送入，成功后必须确定胃管在胃内后再加以固定。此法插胃管的成功率较高，但胃管价格相对较高。
3．1．2病情和病人的体位全麻下患者的咽喉反射消失，肥胖的患者往往因颈部很短，舌体肥大，咽腔过份狭窄而阻碍导管的置入。本组中有9例因不同程度肥胖而置管失败。在侧卧位时舌体向侧方移位，气管插管后气囊胀大过多可压迫食道使其发生移位，气管导管中气囊没有充气待胃管插入时容易通过声门腔误入气管。本组1例胃管误插入气管中系因气囊未充气所致。另外患者头部的过度后仰和前屈，口腔中分泌物过多等均会使鼻胃管置入失败。
3．1．3操作者的心理状态和操作水平临床工作中常常会因操作不顺利而反复操作，或是临床医生过于催促而影响了操作者的正常工作情绪导致置管失败。近年来人们生活水平提高，医疗护理的期望也较高，因此对操作水平也有了更高的要求。麻醉医师特别是初学者在操作过程中往往因过于小心而影响了操作者的工作质量。同时按一般的操作程序缺乏创新，僵化了操作的范围，无法使操作体现出个性化和多样化，导致置管成功率下降。
3．2提高置管成功率的对策
3．2．1选择适当的胃管型号应根椐患者自身条件选择胃管，如使用带金属丝的胃管以增加操作时胃管的韧性等。
3．2．2术前肌注阿托品全麻下虽然患者呈抑制状态，但口腔及咽喉部的操作刺激仍可以使患者口腔内分泌物增加。合理使用抗胆碱能药物阿托品可解除平滑肌痉挛，降低胃肠道平滑肌的兴奋性，又可抑制腺体分泌适当减少咽喉部的分泌物［5］。本文中300例患者均于手术前30 min 肌注阿托品0.5 mg, 使食道阻力降低,有利于临床操作的进行。
3．2．3提高操作的安全性在胃管头端涂上适量的石腊油，增加润滑度。头下垫枕30～40度，插入胃管达14～16 cm时，左手将病人头部抬起使其下颌靠近胸骨柄，以加大胃管与咽部通道弧度，有利于胃管端沿着咽后壁滑行，尽量保持食道与咽喉部的直线与弧度关系。同时动作要轻巧，必要时如有鼻咽喉部疾病患者要请相关科室术前检查并会诊，减少不必要的危险性。加强新知识、新技术的学习培训，提高工作质量。鼻胃管置入法属于有创的危险性操作，应当增强操作者的责任心，做好术前的相应准备工作，增强操作者的信心,提高操作的成功率。
4参考文献
［1］白继荣.护理学基础［M］.北京：中国协和医科大学出版社,1997:220.
［2］余爱珍.基础护理学［M］.南京:江苏科学技术出版社，1994:65.
［3］杨燕，促秀荣，于荣英.应用气管导管引插胃管的方法［J］.中华护理杂志,2001，36（9）：707-708.
［4］余松，唐群新，文生豪，等.全麻下管中管法上胃管［J］.中国急救医学,2001，12（12）：396.
［5］朱燕娜,张贵卿.药理学［M］.北京:中国商业出版社,1997:51.