【摘要】鼻、咽部恶性淋巴瘤是原发于鼻腔、鼻窦和咽部的结外淋巴瘤。组织学类型大多数为非霍奇金淋巴瘤(NHL)。初期常表现为类似“感冒”或“鼻窦炎”的症状,主要体征有:咽和鼻黏膜充血、扁桃体肿大、分泌物增多、出血。手术、化疗和综合治疗的近期疗效相似,而远期疗效以放疗最佳,主张首选放疗,其次综合治疗,不主张单用手术或化疗。对早期病例多采用单一放疗或联合化疗加放疗,进展期用联合化疗加或不加放疗。
【关键词】鼻咽部;非霍奇金淋巴瘤
【中图分类号】R739.6
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2010)-01-0056-02
鼻、咽部恶性淋巴瘤是原发于鼻腔、鼻窦和咽部的结外淋巴瘤。组织学类型大多数为非霍奇金淋巴瘤(NHL),霍奇金病少见,这里仅介绍鼻、咽部的NHL。
1 病因
近年应用EB病毒潜伏膜蛋白(LMP)基因对淋巴组织增生性疾病石蜡组织中EB病毒进行原位杂交检测,结果证明EB病毒在部分淋巴瘤发生过程中起作用,与霍奇金及高度恶性NHL关系密切,而与中度及低度恶性NHL关系尚不肯定。最近研究表明 EB病毒是通过C3 d补体受体CD21进入B淋巴细胞的,EB病毒编码许多与细胞生长有关的功能,受宿主细胞控制,通过某种机制可以逃避T细胞识别。
2 临床特征
2.1 发病情况 发病年龄14~71岁,平均44.8岁,男多于女,男女之比1.5~2∶1。多发于40岁以上的病人。
2.2 病变分布 咽淋巴环(又称韦氏环,包括咽腭弓、舌腭弓、扁桃体、软腭、舌根部、鼻咽部、口咽部)的NHL在日本占全部NHL的10%~20%,在美国为7%~10%。鼻部(包括鼻腔、鼻窦、硬腭)的NHL在中国香港占全部NHL的7%,在西方国家占22%。故不论在东方国家还是在西方国家,韦氏环NHL均比鼻部多,不论鼻部还是咽部,东方国家均比西方国家多。后期常有多个部位受累。并可破坏乳突、眼眶等颅内相邻组织和器官。临床上大多数患者就诊时已有一个以上部位受累(即多为Ⅱ期以上)。部分病例的病变可较长期局限于原发部位,甚至直至死亡。但有的病例可较早发生全身远处转移和扩散,包括皮肤、肺、颈部、下颌部淋巴结、骨髓和胃肠道等。
2.3 临床表现 初期常表现为"感冒"或"鼻窦炎"的症状,如咽痛、鼻阻、流涕、腭垂、鼻痛、恶臭等。邻近结构受侵症状,如头痛、耳鸣、声嘶、视物模糊、听力下降、咽下困难、颈部包块、眼球突出、面部麻木等;全身症状有发热、盗汗、体质量下降、乏力等。主要体征有:咽和鼻黏膜充血、扁桃体肿大、分泌物增多、出血,逐渐发展成为鼻或(和)咽部的溃疡、鼻中隔坏死、穿孔、鼻甲脱落、腭垂坏死脱落,甚至骨质破坏、肝硬化受损等。息肉或结节样新生物的形成是其局部病损特征。
2.4 实验室及影像学检查 有意义的检查有血沉增快,血清铜锌比值升高,乳酸脱氢酶升高。局部X线、CT和磁共振检查,鼻部病变多有鼻窦内异常组织密度影或异常信号,少部分有鼻窦骨质破坏,鼻窦黏膜肥厚。鼻窦中累及上颌窦居多。纵隔和肺门淋巴结受累时有纵隔增宽,肺门淋巴结肿大。骨髓受累时可见淋巴瘤细胞浸润。
3 病理特征和免疫表型
各种病理类型在鼻、咽部均可见到,但以中度恶性的弥漫性小细胞和大细胞混合型和弥漫性大细胞为主,占60%左右。分期以早期(Ⅰ,Ⅱ期)为主(占67%),而其中又以Ⅰ期为主。免疫分型,咽淋巴环(不包括鼻咽部)NHL大部分(86%)表达B细胞抗原CD19,CD20和CD22。鼻咽、口咽(不包括扁桃体)的NHL,B,T细胞型各占一半。鼻腔、鼻窦部,在西方国家B细胞型占多数,而在远东地区如日本、香港及我国南部45.1%表达NK/T细胞表型CD56,23.1%表达T细胞表型,33.6%表达B细胞表型。大部分(56.8%)NK/T细胞型和(70.9%)T细胞型淋巴瘤病理类型为弥漫性小细胞性或弥漫性混合细胞性。大部分(73.2%)B细胞型淋巴瘤病理类型为弥漫性大细胞型。
4 诊断和鉴别诊断
诊断靠病理组织学和免疫组化标记。但需注意的是本病的早期临床表现由于无特异性易被误诊或漏诊。另外由于取材困难或不足,肿瘤病变常与炎症病变混杂存在亦使诊断变得困难。最近有人尝试用PCR检查B细胞重链基因重排(IgH)和 T细胞TCR基因重排来协助诊断取得一定效果。PCR方法具有取材小、简单和快速、准确率高的优点,它可以检出82%的IgH基因和90%的TCR基因重排。但是由于交叉污染所致假阳性和PCR本身条件限制,PCR方法还不能单独用于诊断淋巴瘤,它与组织学和免疫组化结合应用可提高检出率和准确率。鉴别诊断包括“中线肉芽肿综合征”或”坏死性肉芽肿综合征”(包括恶性网状细胞增生症,Wegener"s肉芽肿、特发性中线破坏性疾病等)及发生于鼻咽部的其他恶性肿瘤(肉瘤、鼻咽癌等)。
5 治疗和预后
至今尚无一致的治疗方法。有资料表明手术、化疗和综合治疗的近期疗效相似,而远期疗效以放疗最佳,主张首选放疗,其次综合治疗,不主张单用手术或化疗。对早期病例多采用单一放疗或联合化疗加放疗,进展期用联合化疗加或不加放疗。预后比原发于淋巴结的淋巴瘤差。临床结果并未因治疗方法的改变而有显著改善。常用化疗方案仍为含阿霉素的CHOP,BACOP,m�BACOP等方案。NK/T细胞型比T细胞型和B细胞型缓解率低和复发率高。其原因可能是NK/T细胞具有高侵袭性和易产生多药耐药有关,CD56细胞可能使肿瘤细胞更易转移和扩散。由于韦氏环淋巴瘤B细胞型占多数而鼻腔鼻窦淋巴瘤NK/T细胞型占多数,故前者预后明显好于后者。影响预后的因素,单变量分析显示中晚期和弥漫性大细胞型无病生存率低,年龄>60岁,中晚期、B症状患者总生存率低,而多变量分析显示只有期别和免疫表型对生存期最有意义。无病存活率(曲线)显示B细胞和T细胞型相似,均好于NK/T细胞型。总存活率(曲线)显示B细胞型好于T细胞型,T细胞型好于NK/T细胞型。三种类型无病存活率和总存活率在20个月前其曲线有快速下降(由80%下降为30%~50%),然后呈平台达140个月。总存活率依次排序为T或B细胞Ⅰ/Ⅱ期,T或B细胞Ⅲ/Ⅳ期,NK/T细胞Ⅰ/Ⅱ期,NK/T细胞Ⅲ/Ⅳ期,曲线下降速度后者依次大于前者。T或B细胞Ⅰ/Ⅱ期平台在50%~60%达150个月,NK/T细胞Ⅲ/Ⅳ期平台在10%~20%为80个月。复发的病人中大多数(70%)为局部复发,少数(20%)为全身复发(包括中枢神经系统)。病人所用的治疗方法(单一放疗,单一化疗或综合治疗)对复发的形式无明显影响。复发和难治病例的补救化疗方案有HOAP�B,IMVP�16,DHAP,proMACE�cytaBOM。可以使难治病人中36%获得第2次完全缓解。自体骨髓移植(ABMT)也可作为补救方法之一。