【摘要】 目的 在临床工作中总结开放骨盆骨折患者的急救护理措施，及早发现合并损伤，及时抢救患者生命。方法 总结2006年1月至2010年12月，35例开放骨盆骨折患者的护理要点进行回顾分析。结果 本组患者痊愈出院33例，死亡2例，一例为合并脾破裂大出血,另1例为合并严重胸外伤及急性呼吸窘迫综合征。结论 开放骨盆骨折其危险性主要为顽固性出血和某些并发症,死亡率高, 严密的病情观察,及时主动有效的急救护理,是挽救患者生命,降低死亡率的关键。
【关键词】 开放骨盆骨折;病情观察;护理
作者单位：265600 山东省蓬莱市人民医院
强大暴力伤的骨盆骨折常合并广泛的软组织和器官损伤,再加之骨折端渗血而导致有效循环血量急剧减少,常合并休克、尿道损伤、腹腔脏器损伤,救治难度大,死亡率和致残率很高,一直是创伤外科领域中的重大挑战之一［1］。早期抢救不当,常造成严重后果,甚至死亡。在开放骨盆骨折患者抢救的过程中，不仅要有正确熟练的医疗技术、还要配合细致的护理工作，才能达到满意的治疗效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 2006年1月至2010年12月我院收治开放骨盆骨折患者35例,男29例,女6例;年龄16～67岁,平均38.5岁;受伤原因:挤压伤13例, 车祸伤8例,高处坠落伤14例;来诊时合并失血性休克19例;合并脾破裂3例,肝破裂2裂,膀胱损伤2例,尿道损伤3例,会阴撕裂伤1例,多根肋骨骨折6例,四肢骨折7例。
1.2 结果 本组患者痊愈出院33例, 合并失血性休克的19例病例,经积极抗休克治疗,同时及早处理合并伤,死亡1例为合并脾破裂大出血,另1例为合并严重胸外伤及急性呼吸窘迫综合征。
2 急救及护理
2.1 入院常规处置 立即将患者安置在抢救室, 予心电监护, 保持呼吸道通畅, 予以氧气吸入，动态监测生命体征及氧饱和度, 并注意患者意识、表情、肌张力变化情况，对患者进行全面评估，包括生命体征、受伤部位及伤口出血情况，及时发现休克的早期征象，取休克卧位，头及下肢略抬高以利于呼吸循环功能恢复及改善脑灌流，迅速剪除衣裤以便观察和操作,注意保暖并尽量减少裸露部位,防止低体温的发生。快速完成各种化验采血，配血备血，为临床抢救做好准备工作。导尿，及时配合做好导尿前的准备工作，早期进行导尿并留置导尿管不仅有助于诊断,而且有助于损伤尿道的修复［2］。观察尿色、尿量和性质。导尿过程中若插管困难且血性液体溢出应怀疑由尿道损伤，及时请专科医生会诊，切忌反复插管加重尿道损伤和患者痛苦。若插管顺利未见尿液引出而且导出少量血尿，常为膀胱破裂的可能，应及时报告医生作相关的处理。
2.2 建立静脉通路 迅速建立二条以上静脉通道是抗休克治疗的首要措施。加压输血输液，早期、快速、足量补充血容量,对难以穿刺者,果断实施静脉切开。输液时选用上肢血管、颈外静脉,均用留置针穿刺,防止由于患者烦躁或搬动造成普通钢针刺破血管影响液体输入。视病情而定,必要时经颈内静脉或锁骨下静脉置入中心静脉导管,以保证快速输液监测中心静脉压。本组行深静脉置管5例。忌用下肢血管,否则快速输液、输血会加重盆腔静脉丛出血和后腹膜血肿,无法增加有效循环,不利于抗休克［3］。上肢二条输液通道应尽量集中在同侧肢体,以便另侧肢体进行生命体征监测［4］。补液时应遵循“先盐后糖,先晶后胶,见尿补钾”的补液原则，先输入平衡液，后输血或羟甲淀粉（代血浆）,二者比例为2∶1或3∶1，早期输液速度可达2 000 ml/h～3 000 ml/h，以维持有效循环［5］。测量中心静脉压,可作为调整血容量及评判心功能的指标;休克期中心静脉压在10 cmH2O（1 cmH2O0.098 kPa）,应补充血容量,不宜使其超过12～15 cmH2O,否则有发生肺水肿的危险。如中心静脉压高于15 cmH2O时而休克未纠正,一般是由于心功能不佳引起的,应给予强心药物。骨盆骨折出血量大，应及早准备足够的血液输血。在处理原发病灶、控制出血、积极补液的同时要注意纠正酸碱平衡、应用足量广谱抗生素及激素，根据情况早期反复使用纳洛酮等，可提高机体抗缺氧、应激能力和抢救成功率。
2.3 病情观察 本组病例病情危重,变化快,多伴有生命危险，护士应每15 min测患者血压、脉搏、呼吸、体温各1次。休克初期脉搏细而快、晚期缓慢、甚至触摸不到。并密切观察患者的意识、尿量及尿比重变化,准确记录每小时尿量。休克患者单位时间内尿量可直接反映休克的程度,可为输液量及速度提供又一可靠的依据,尿量减少1/2是休克的早期表现之一,尿量30 ml/h,提示循环状态有所恢复。观察有无心动过缓、心律不齐、恶心、呕吐等高血钾症状及呼吸深大、昏迷等酸中毒表现,根据医嘱补充血容量及电解质,维持水电解质及酸碱平衡。观察皮肤色泽及肢端的温度,口唇或指甲发绀说明微循环血流不足,当胸前或腹部有出血点,提示有弥散性血管内凝血,如四肢冰冷说明休克加重。
2.4 防治内脏器官继发性损伤 由于骨盆以松质骨为主,骨盆腔内血管丰富,出血量较大且不易控制,需绝对卧床,尽可能减少搬动,避免增加出血而加重休克,如必需搬动,应将患者放置在平板担架上移动。骨盆骨折很有可能合并内脏器官受损,尽可能快速进行床边胸腔、腹腔及盆腔超声检查,摄X线片,请相关专科会诊,重点监测内脏器官损伤,以便及时处理。患者可能因剧痛、恐惧而不能很好配合检查治疗,或由于处于休克期因反应差而缺少主诉,内脏器官损伤早期症状隐匿容易漏诊。故需要多学科团队密切合作,严密观察病情、反复细致地体检及仪器辅助检查,使内脏合并伤能够及早发现。
3 心理护理
患者突遭意外的严重损伤,患者都存在着各种各样复杂的心理状态和不同程度的恐惧感,迫切想了解病情,担心自己会致残，这种负性情绪对康复有一定影响。所以,护理人员应配合医生针对患者的具体思想动态,及时给予心理疏导,解除患者的思想顾虑，耐心开导、安慰体贴患者，鼓励家属积极参与和制定护理计划,向他们讲解疾病有关知识及各项治疗、护理的重要性,使患者了解病程的发展规律,解除思想负担,取得对医护人员的信任,有心理依靠,有安全感和战胜疾病的信心, 使患者以良好的心态接受治疗。
4 迅速做好术前准备
如经积极治疗及护理而休克无好转,诊断性腹腔穿刺结果阳性或腹膜后血肿迅速扩大时,应及早剖腹探查并手术止血,对合并开放性骨折、膀胱破裂、尿道损伤、会阴撕裂亦应尽早手术。术前做好备血、备皮、皮试等。
5 小结
开放骨盆骨折出血量大且多合并其他部位损伤、病情重［6］, 患者在身体和精神上承受很大痛苦，积极而有效的急救护理是抢救休克的关键,迅速补充血容量、保持呼吸道通畅、改善缺氧是纠正休克的重要措施,全面而细致的观察病情,是早期发现合并损伤、预防并发症的重要手段,而病情观察是临床护理工作的重要内容。开放骨盆骨折患者急救及护理的体会是:及时迅速、分工明确、慌而不乱、准确判断病情、对症护理、反复观察病情变化、分清主次。
参考文献
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［2］ 祁方遒,黄菊,谢立红.严重骨盆骨折病人的观察与护理体会.中国伤残医学, 2008, 16（1）: 94.
［3］ Huscher C G, Chiodini S, Napditano C, et al. Endoscopicright thyroid lobectomy. Surg Endosc,1997,11（8）: 877-878.
［4］ 关玉华.骨盆骨折的护理体会.解放军护理杂志,2008, 25（5A）: 45.
［5］ 朱义用,汪建良.骨盆骨折合并出血性休克的救治.中华创伤骨科杂志,2006,8（11）:1084-1085.
［6］ 孔旭,吴新宝,王满宜.骨盆骨折的急救.中华创伤骨科杂志,2009（7）:637-641.