文章编号：1009-5519（2008）13-2049-02 中图分类号：R19 文献标识码：B 护士在一个全新的医疗环境中必须重新认识护理工作的重要性，高度重视护理工作中存在的问题，确保护理记录质量，降低医疗风险，减少医疗纠纷。笔者通过对我院护理记录检查，发现在许多方面存在问题，并对这些问题进行了分析。
1 临床资料
1.1 资料来源：从2006年1月~2007年10月，每月从我院病案室随机抽取出院病历50份，共1 000份，以及每月随机抽取各科在架病历10份共200份。其中，危重病人病历272份，死亡病人病历46份（死亡病历抽取率为100%）。
1.2 方法：按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》及参照我院《护理文书检查标准》，查找护理记录中存在的问题。
2 结果
1 200份病历中，存在书写缺陷的病历543份占45.3%，共有缺陷778例次，其中，真实性缺陷233例次占29.94%，客观性缺陷167例次占21.46%，准确性缺陷140例次占17.99%，完整性缺陷95例次占12.21%，及时性缺陷74例次占9.51%，规范性缺陷69例次占8.86%。
3 护理记录缺陷分析
3.1 护理记录的真实性缺陷：护理记录作为病案中重要的载体，其真实性日益受到重视。检查1 200份病历中，存在真实性缺陷233例次占29.94%，居护理记录缺陷之首。主要有：（1）修改不规范，有涂改、刀刮现象。（2）不同班次同一笔迹签署不同护士的姓名。（3）护理记录前后矛盾：如病人外出时间段，一般观察表上记录病人外出，而记录单上照样记录生命体征；护士在记录单上记录病人解稀大便3次，而体温单上记录为0。（4）医生医嘱时间与护士执行时间不符现象也比较多，这些都使护理记录的真实性大打折扣。
3.2 护理记录的客观性缺陷：在1 200份病历中发现客观性缺陷167例次占21.46%，位居第二。例如：（1）在病历质量检查中发现：糖尿病病人的护理记录中，无论是初次住院还是再次住院，病人的年龄大小、文化水平高低，护理记录中普遍写着“缺乏糖尿病饮食知识、情绪焦虑”，而实际上有的病人并不缺乏饮食知识及焦虑情绪。（2）对尿毒症病人行血液透析的，大多记录“病人某时入血透室行血透，透析顺利，于某时安全返回病房”，而不是记录透析后病人动脉穿刺处及病人情绪，把没有自己亲眼看到的情况凭自己主观判断，随意写在护理记录上，这种记录容易引起医疗纠纷。
3.3 护理记录准确性缺陷：（1）未根据专科特点进行记录，描述不准确、未量化，如血压高、引流液量可、尿少，而无具体值。（2）书写不认真，字迹潦草，记录内容及签名无法辨认，导致内容不准确。（3）次序较乱，内容不连贯，赘述内容较多。（4）记录中出现错字、漏字，不正确的标点符号。（5）缺乏医学术语或简称，如发热写成发烧，硝酸甘油写成硝甘，反酸写作吐酸水。
3.4 护理记录完整性的缺陷：（1）护理记录与医生病历记载分离，如护理记录中病史不详细，体检不全面，与医生病历不一致。（2）护理记录的缺失，主要表现在：缺页少项或是执行危重病人医嘱时，医生有相应记录，而护士没有记载危重病人相应的护理记录。（3）需要连续几班才能体现效果的记录，缺乏连续性。例如高热病人上一班给予降温处理，需要下一班连续观察，却在病历中找不到相应的护理观察记录。
3.5 护理记录及时性的缺陷：护理记录缺陷的及时性包括及时发现病情、及时报告、及时处理，执行医嘱和及时记录病人和家属的反映。1 200份病历发现及时性缺陷74例次占9.51%。医疗事故处罚条例明确规定，于抢救病人完后6小时内据实补记，检查中发现有时超过6小时。需要及时记录的内容当时不记录，病历中出现“昨日主诉腹痛”等记录。
3.6 护理记录规范性缺陷：主要是忽视潜在问题及安全教育。只注重口头宣教，而不作护理记录。1 200份病历中69例次占8.86%。如医嘱留陪伴，护士向病人及家属交代，但是由于种种原因，不能留陪伴，护理记录上没有病人或家属签字。缺乏维权记录，一旦病人发生意外，护士无法为自己提供保障。
4 护理记录缺陷原因分析
4.1 法制观念淡薄：护理人员尚未认识在新的医疗环境下举证倒置的重要性，缺乏自我保护意识。所谓举证倒置，就是在病人对医疗活动提出异议时，医（院）方提供自己无过错的证据。若无法提供有效的法律证据，则认为医（院）方有过错。
4.2 护士知识缺乏、知识更新慢，逻辑思维、判断问题能力差：专业知识不扎实，特别是进入临床不久的护士，对专业知识掌握不够，或不能很好地将理论联系实际，在实际工作中对病人病情观察、处理不到位。
4.3 护士工作作风不严谨、责任心不强，未能准确执行护理常规和制度，交接班不严密，部分护士在交班时不注重交代本班的特殊治疗和处理，接班时不认真阅读上一班的记录内容，以至不能保持病历书写的动态衔接。
4.4 护理人员少，护理工作量大，护士忙于应付常规工作，不能及时书写。
4.5 护理管理不到位：（1）未认真执行《病历基本书写规范》的要求，如记录频次和内容不够；（2）对护理病历检查力度不够，护理管理者在病历检查中，重视终末质量检查，而忽视环节质量检查，致使护理记录在形成过程中存在明显的缺陷，造成终末质量的修改，使病历失真、失实；（3）对病历书写的考核及激励机制不健全，未与奖惩制度挂钩；（4）对护士业务指导不够，护士观察病情的能力较差；（5）不重视护士的书写能力。
5 对策
5.1 加强护士法律意识教育，规范学习培训，以增强护士的法律意识，医疗纠纷重在防范。
5.2 培养护士书写护理记录的基本功：（1）加强病历书写，护理记录规范化的培训，培养护士（特别是新上岗护士）深入病房细致观察病情的严肃认真的工作作风和实事求是的科学态度，提高护士的专业水平，避免疏漏，树立起护理记录书写质量的责任意识。（2）加强业务学习，交流护理记录经验。（3）加强专项知识的培训和再教育，采取不同形式的培训，举办专题讲座，或者举办优秀护理文书展览，组织护理人员学习病历书写规范，掌握标准，相互促进。
5.3 加强对诊疗护理规范和常规的落实：加大执行护理常规到位的力度，严格执行各种护理制度，防患于未然，诊疗护理规范常规是医疗实践长期经验的科学总结，是医疗护理技术标准化、规范化的典范，是确保医疗质量的重要措施。
5.4 规范管理，相对固定管床护士：由于护理工作琐碎，值班护士只记录当时病情情况，无更多时间对病人的情况做回顾。所以，切实写好护理记录，使每个病人都有自己相对固定的管床护士，负责进行日常阶段性护理记录，值班护士负责临时性护理记录，是提高护理记录质量的有效措施。
5.5 实行弹性排班，合理安排人力：在病人多、工作忙的班次，实施弹性排班，适当增加护理人员，使护士有充分的时间和精力观察病情及时书写护理记录，保证记录的及时性。
5.6 加强医护沟通，提高内涵质量：由于搜集资料来源不同，护理记录和医生记录不一致。发现护理记录和医生记录不相符时，及时与医生核实，避免医护记录不一致。
5.7 分层把关，实施全程质量监控：护理管理者要把护理记录的形成过程作为检查的重点，要求记录人员自查、自评，自我完善；其次，护士长和主管护师严格把好审签关，避免审签流于形式。对所需签的记录做到心中有数，并能提出指导性的意见，以减少护理记录“带病”归档，最后对归档的病案由护士长指定专人检查、抽查等形式及时纠正相关缺陷。
收稿日期：2008-02-20