文章编号：1009-5519（2008）13-2029-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 2002~2007年我科共收治70岁以上高龄壶腹周围癌病人19例，均采用胰十二直肠切除术，通过加强对围手术期的护理管理，降低了并发症的发生，病人取得了良好的治疗效果，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
本组19例，男11例，女8例，年龄70~84岁，平均75.5岁。术前合并心血管疾病10例，合并呼吸系统疾病8例，合并糖尿病12例，有脑血管病史3例（但无脑血管后遗症），营养不良15例（78%），病程6~26天，平均15天。主要临床表现：黄疸16例（86%），食欲减退、体重减轻15例（83%），黑便3例（16%）。19例均行以下辅助检查：B超、血常规、血凝常规、生化全项、CT平扫加强化。行十二指肠镜检查8例，病理活检确诊十二指肠癌7例，根据病史、症状、体征、辅助检查诊断胆管下段癌12例、胰头癌1例。经全面检查病人无远处转移，均行胰十二指肠切除术。
2 围手术期的护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：本组病人年龄大，病程长，术前即有不同程度的呕吐、黄疸、食欲减退、黑便等不适，既希望早期手术，又担心年龄大、耐力差、手术效果不好，产生焦虑、恐惧，甚至厌世的悲观情绪。护士应积极做好心理疏导，耐心倾听病人的诉说，给他们讲解出现症状的原因，手术治疗的必要性，手术方式以及术者的技术水平。同时做好病人家属的工作，使病人在心理上有一种支持感，而没有孤独、拖累他人之感，使病人心情放松，能积极主动配合手术，树立战胜疾病的信心。
2.1.2 营养支持、纠正营养不良：本组病人由于年老多病，且本身为消化道疾病，营养不良的发生率极高，本组发生率78%。通过提供高蛋白、高糖、低脂和丰富维生素的饮食，肠外营养或输注白蛋白等改善营养状况。有黄疸者静脉补充维生素K。
2.1.3 认真做好术前各项检查、治疗：术前常规检查肝功能、肾功能、心脏功能、血糖、大小便常规、血常规、血浆凝血酶原时间。对于高血压病人必须将血压控制在150/100 mmHg以下，且血压必须稳定1周后再行手术。对于合并慢性呼吸系统疾病者，术前劝其戒烟，教会其咳嗽、咳痰、深呼吸锻炼，提高肺活量，改善肺功能，有肺部感染者给予抗生素治疗。对老年糖尿病病人术前适当控制饮食和口服降糖药物治疗，不过分限制糖入量。
2.1.4 术前准备：术前1天给予流质饮食并口服抗生素，术前晚清洁灌肠，术晨置胃管及尿管。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理：全麻未完全清醒的病人去枕平卧，头偏向一侧，完全清醒后取半卧位。严密观察生命体征的变化，本组病人年龄偏高，病程长，手术创伤大，病情复杂多变，术后给予72小时持续心电、血压、氧饱和度监测，持续给氧，准确记录24小时出入量，随时调整输液速度，防止心、肺、肾等重要脏器功能障碍。术后禁食，给予胃肠外静脉高价营养，肛门排气、排便后可逐步进食清淡流质、少渣半流汁及普食。注意补充高蛋白、低脂肪、少渣易消化的饮食。鼓励病人咳嗽，每日为病人拍背数分钟，协助排痰，必要时可每日给予1~2次雾化吸入，以利排痰，防止肺部感染。每日行口腔护理1~2次，以防口腔感染。每1~2小时协助病人翻身1次，建立翻身卡，以防压疮发生，鼓励病人早期下床活动，防止肠粘连发生。
2.2.2 各种引流管的护理：胃造瘘管、胆T形管、胰导管引流管有支架作用，可防止吻合口狭窄；引流消化道减轻消化道内压力，防止吻合口破裂及压力过高引起血运障碍致吻合口坏死；减少胃酸、胃蛋白酶、胰蛋白酶对创面及吻合口的腐蚀作用，以防止瘘及大出血。引流管一旦在吻合口未完全愈合之前脱出或堵塞，将引起致命的并发症。因此病人在麻醉未清醒前要有专人守护，妥善固定各种引流管，清醒后要告知注意事项，防止意外拔出引流管。术后早期引流管易因创面渗血凝固而堵塞，护理人员要经常由上至下挤压腹腔外引流管，使之发生较小的负压引流。一旦堵塞立即报告医生，在医生指导下用无菌生理盐水低压冲洗使之通畅。仔细观察引流液的颜色、气味、性质和量的变化，及时做好记录，引流液每24小时统计1次，供补液时参考。
2.2.3 严密监测血糖变化。术后因应激状态及胰腺损伤，可使胰岛素分泌不足。本组病人均有不同程度血糖升高，而持续血糖升高有碍伤口愈合，增加感染机会。术后必须严密监测血糖的变化，应用血糖检测仪每2小时测量血糖1次并记录，以指导医生调整胰岛素的用量，防止发生糖代谢紊乱。
2.2.4 术后常见并发症的观察及处理：胰十二指肠切除术创伤大，并发症发生率达20%~70%，病死率0~12.5%。主要有：（1）胰、肠、胆肠吻合口缝合不严密，人工留存漏口；（2）吻合口缝线过密或张力太大，组织坏死穿破；（3）胰液、胆汁侵蚀吻合口组织，坏死穿破；（4）主胰管或副胰管未完全套入肠管，吻合不严密；（5）吻合口下端梗阻，胀破吻合口；（6）术后贫血或低蛋白血症，吻合口愈合不良。最常见的并发症为：胰瘘、胆瘘、术后出血及腹腔脓肿。
胰瘘的临床表现为腹痛、腹胀、发热、腹腔引流液内淀粉酶增高，典型者可由伤口内流出清亮液体，腐蚀周围皮肤，引起糜烂疼痛。胰瘘一旦发生，应积极治疗，最重要的措施是腹腔充分引流，防止胰液积存于腹腔内，以免引起继发感染、腹腔脓肿及腹腔内大出血。其次是禁食、胃肠减压和应用生长抑素，再予以营养支持，纠正水、电解质紊乱，应用抗生素等大多数胰瘘可以治愈。本组病人3例发生胰瘘，因无弥漫性腹膜炎，且引流通畅，经上述处理2周后均痊愈。
胆瘘多发生于术后5~10天，表现为发热、腹痛及胆汁性腹腔炎症状，T型管引流量突然减少，但可见沿腹腔引流管或腹壁伤口溢出胆汁样液体。对于胆瘘的处理，如无弥漫性腹膜炎，保持充分而通畅的引流，应用生长抑素、抗生素、营养支持、纠正水、电解质紊乱，大多数胆瘘能治愈。若有弥漫性腹膜炎者，需要再次手术。本组2例病人发生胆瘘，1例经上述处理痊愈，另1例因胆瘘并发弥漫性腹膜炎，同时患者年龄偏高合并心血管疾病，最后死于感染性休克、心功能衰竭。术后早期（1~2天内）的出血可因凝血机制障碍，创面广泛渗血或结扎线脱落等引起；术后1~2周发生的出血可因胰液、胆汁腐蚀以及感染所致。表现为呕血、便血、腹痛以及出汗、脉速、血压下降等。出血量少者采用非手术处理，包括输血、补液及应用止血剂。出血量大者应再次手术。术后出血本组发生1例，患者因经济困难，放弃治疗，自动出院。腹腔脓肿的发生，大多为胰瘘、胆漏、积血合并感染所致。术后必须保持胆、胰、腹腔引流管的通畅，注意观察胃液及大便的颜色、量、性状及腹部体征，发现异常及早报告医生做出处理。本组有1例发生腹腔脓肿，通过积极有效的引流，应用抗生素治疗，最后治愈出院。
3 体会
胰十二指肠切除术是治疗早期壶腹周围癌的首选方法，由于该手术侵袭范围大，该组病人年龄较大，合并症多，对手术、麻醉的耐受性差，术后并发症多，恢复缓慢。我们通过加强围手术期的护理，做好每一个护理环节，有效的减少了术后并发症的发生，加快了病人的康复，延长了病人的生存时间。
收稿日期：2008-02-21