【摘要】 目的探讨慢性硬膜下血肿钻孔引流术后常见并发症的原因及对应防治措施。方法 分析32例术后病人发生的并发症，分析原因，总结相应的防治措施。 结果 本组病例中各种并发症的发生率分别为：颅内积气22例，血肿复发9例，继发性颅内血肿3例，局部积液2 例，癫痫3例，脑脊液漏3例，感染1例，，经治疗19例治愈，11例好转,1例未愈，1例死亡。结论 钻孔引流术方法简单，创伤小，治愈率高，但仍有一些严重的并发症，且后果不容忽视，对并发症的防治我们应引起重视。
【关键词】 慢性硬膜下血肿; 钻孔引流术; 并发症
慢性硬膜下血肿是老年人常见的外伤性颅内血肿之一，其发病率要占到颅内血肿总数的10%。目前，常采用钻孔引流术(BHID)作为治疗慢性硬膜下血肿(CSDH)的首选方法[1]。尽管其手术简单，效果确切，但并发症并不鲜见。我科在2002年5月~2010年4月间，对123例慢性硬膜下血肿(CSDH)采取钻孔引流术 (BHID) 治疗，其中发生并发症者共32例，现分析这32例患者并发症产生的原因及防治措施，总结汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男23例，女9 例，年龄52～85 岁，平均64 岁，具有明确外伤史23 例，占71.8%。外伤距手术时间1～8个月。合并有糖尿病史5例，有高血压病史11例。
1.2 临床表现 主要以头痛、头昏、恶心.呕吐等颅内压增高表现28例，肢体不同程度偏瘫24例，智能障碍和精神行为异常17例。所有病例术前均行头颅CT或MRI检查明确诊断，其中双侧血肿6例，占18.7%，，单侧血肿28例；脑中线结构移位＜1.0cm4例，1.0～2.0cm24例，＞2.0cm4例。
1.3 治疗方法 患者一般采用局部麻醉。根据患者病情和血肿的影像特点决定采用钻单孔还是双孔手术。单孔引流的位置一般选取血肿最厚的层面，以血肿后缘的前方1～2cm处为中心。而双孔引流一般在血肿前缘后方1～2cm加钻一孔。术中钻孔后须经引流管缓慢放出积血，用生理盐水反复冲洗血肿腔直到冲洗液颜色变清。并用生理盐水置换出其中的空气，严密缝合头皮。术后置头低脚高位或平卧位，不使用脱水剂，增加补液量。引流管一般留置2～5d后拔除，最迟不超过一周，以免增加感染风险。
1.4 并发症 术后发现颅内积气22例，血肿复发9例，继发性颅内血肿3例，癫痫3例，脑脊液漏3例，局部积液2 例，感染1例。
2 结果
32例患者中，其中20例获得治愈，11例好转，1例未愈，1例颅内大血肿引起脑疝家属放弃抢救自动出院后短时间死亡。
3 讨论
钻孔引流术是目前公认的治疗慢性硬膜下血肿的首选方法，虽然手术操作简单，但若操作不慎或术后管理不到位仍会有相当多的并发症发生。常见的并发症如下：
3.1 颅内积气 颅内积气是术后最常见的并发症，是由于积血流出后形成硬膜下空腔，空气逸入所致。如果积气量少，通过调整体位及引流管位置，大多能排出，或拔管后2周内让其自行吸收。如积气量多，甚至引起颅高压症状，则应考虑张力性气颅，须再次手术引流。本组病例术后复查CT发现颅内积气22例，其中1例为张力性气颅，予上述处理后治愈。预防方法：每次冲洗及术后更换引流袋操作均须防止空气倒流，放积血时不可过快，术后用生理盐水置换血肿腔中的空气，术后不用脱水剂，加大补液量，头低脚高位，以促进脑膨胀复位。
3.2 血肿复发 本组发生9例，均在术后1～2月内复发，再次入院后行骨瓣开颅摘除血肿及包膜后治愈。复发原因：(1)血肿腔内血凝块或纤溶有关的物质未能彻底清除，包膜再出血。(2)老年病人脑萎缩，血肿包膜坚厚，硬膜下残腔难以闭合。预防血肿复发的关键是术中将血肿腔内陈旧性积血冲洗干净，并注意勿损伤血肿内膜。术后大量输液以利于脑膨起复位，促进血肿腔闭合[2]。对复发性血肿处理可选择原孔或重新钻孔冲洗引流，如病情允许，骨瓣开颅摘除血肿包膜效果更好。
3.3 继发性颅内血肿 原因可能为：1.术前潜在的脑挫裂伤灶引起再出血；2.血肿包膜继续出血。3.颅内压下降后桥静脉被撕裂可导致硬脑膜下血肿。4.颅内压骤降，硬脑膜与颅骨内板之间的小血管被撕裂或手术时钻头剥离硬脑膜，形成硬膜外血肿。5.吸引器操作不当，损伤脑实质。6.皮肤切口、骨孔缘渗血。 预防方法：1.术中止血要可靠，尽量悬吊硬脑膜，避免硬脑膜剥离。2.术中硬膜下积血放出要缓慢。3.选择的引流管粗细和软硬度应适宜。
3.4 脑脊液漏 本组发生3例，发生原因可能为留置引流管时损伤蛛网膜，或冲洗时水压过大冲破蛛网膜，造成蛛网膜下腔与血肿腔相通。预防办法：术中操作应轻柔，冲洗时宜低压平稳冲洗。术后可将引流袋抬高至床头10～20cm，以免脑脊液流失过多造成颅压过低。一般5～7天引流液颜色变淡后即可拔除引流管。本组发生的3例经上述处理后均治愈。
3.5 术后癫痫 本组发生3例，1例头颅CT发现继发性颅内血肿，另2例CT扫描未见特殊异常，我们考虑引流管刺激脑皮质所致。预防办法：引流管大小、软硬度应适宜，放置引流管时不要置入太深。一旦发现术后癫痫，应积极抗癫痫治疗，并复查CT排除继发性颅内血肿，尽早拔管。本组3例予相应处理后均治愈。
钻孔引流术是目前治疗慢性硬膜下血肿最好的方法，具有创伤小，手术时间短，治愈率高等特点，是一种安全有效的方法。但我们千万不要忽视它的并发症的存在，有些并发症直接导致不良预后。针对术中术后并发症的多样性、复杂性，我们要引起重视，积极做好预防工作，提高慢性硬膜下血肿的治愈率。
参考文献
[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，1998:337.
[2] 骆安林,黎圣真.老年人慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症的防治[J].实用神经疾病杂志,2005,8(1)：50.