关键词：中风；针刺手法；综述 中图分类号：R246文献标识码：A 文章编号：1007-2349（2011）03-0084-03 中风有着极高的发病率、患病率、死亡率、致残率和复发率。在我国分别为219/10万，620/10万，116/10万［1］，80%和41%［2］，且有中风病史的患者，约有1/4~3/4可能在2~5年内复发［3］。脑卒中致残后严重影响患者的日常生活，增加社会和家庭的负担。因此，如何促进脑卒中患者偏瘫肌群的功能极早恢复，提高生活质量，一直是医学界研究的热点和难点。
针灸对中风病的治疗，从古到今，都很有研究，到目前已经达到很高的水平。比如针刺对中风脑血管功能的影响［4］；对血浆内皮素含量的影响［5］；对血清IL-6的影响［6］等。在对中风的偏瘫肢体肌群的治疗方面的研究，目前有以下几方面：①针刺手法的研究：如“醒脑开窍法”［7］的创立及研究。“醒脑开窍法”这一学术观点，经过了大量的实验研究及临床验证，成为了目前指导临床治疗中风病最为普遍和前沿的理论［8］；针刺频率方面的研究［9~10］；针刺时辰的选择方面的研究［11］。②穴位组方的规律研究：通过研究穴位的主治作用来探讨治疗中风的规律［12］。③阴阳经脉主治方面的研究：根据阴阳经脉的主治规律来探求治疗中风规律［13］。④针刺和康复手法的研究：这方面主要研究针灸和康复结合治疗对中风患者的运动功能和ADL的改善情况［14~16］。⑤电针等其它综合疗法对中风的治疗研究［17~19］。
1中风针灸治疗手法现状
1.1中风体针疗法现状石学敏等［20］在中风治疗上多采用体针疗法，主要有石学敏院士创立的醒脑开窍法；靳瑞教授创立的“靳三针”、“手三针”［21］主要取穴为：曲池、外关、合谷；“足三针”主要取穴为：伏兔、足三里、太冲；此外，体针取穴多以阳明经、少阳经、督脉经、膀胱经的腧穴的应用为主［22］。
1.2中风头针疗法现状头针疗法是在头皮部进行针刺以治疗疾病的一种疗法，其治疗中风偏瘫有着非常显著的效果。
1.2.1头针发展历史在唐朝始见头部腧穴治疗中风的记载。李长君等［23］在总结中风病文献记载，发现应用头穴治疗的腧穴依次为百会、风池、风府、囟会、曲鬓、完骨、天柱。此后到20世纪50年代后期，逐步形成了一门自成体系的新兴针刺技术：头针疗法。在19世纪70年代以来，相继有多种头针疗法用于临床。如焦氏头针、头穴透针等。到90年代以来，各针灸医家与现代的医学检验技术相结合，在原有的基础上出现了“颞三针”疗法、病灶定位围针法。周氏［24］检索1980~1996年文献，发现头部腧穴使用频率最高为百会、曲鬓、哑门、四神聪；头部刺激区：运动区、感觉区、语言区；标准化头穴线：顶颞前后线及顶旁1、2线。目前临床常用的头针疗法为：（1）焦氏头针［25］：以现代神经生理学为基础，对大脑皮层进行详细分区，在大脑皮层相应的头皮投射区给予针刺治疗疾病的方法。治疗偏瘫取穴为：运动区（上点在百会穴，下点在眉枕线和鬓角发际前缘相交处。其相当于大脑皮质中央前回在头皮上的投影）；感觉区（自运动区向后移1.5cm的平行线。其相当于大脑皮质中央后回在头皮上的投影部位）、舞蹈震颤区（运动区向前移动1.5cm的平行线）血管舒缩区（运动区向前移动3cm的平行线）、平衡区（从枕外粗隆顶端旁开3.5cm，向下引平行于前后正中线的4cm长的直线。其相当于小脑半球在头皮上的投影。）晕听区（耳尖直上1.5cm处，向前及向后各引2cm的水平线）语言区曲鬓（晕听区中点向后引4cm）视区（从枕外粗隆顶端旁开1cm处，向上引平行于前后正中线的4cm长的直线）。手法：得气后以100~200次/分的频率捻转2min，期间捻转2~3次，留针30min。（2）国际标准化方案头针［26］：根据中医经络理论，分区定经，经上选穴，并结合古代透刺穴位的方法来制定头针刺激区，该体系与头部的经络穴位关系尤为密切。其主要取穴区为:顶颞前斜线（从头部经外穴前神聪至颞部胆经悬厘引一斜线，相当于焦氏运动区）、顶颞后斜线（顶颞前斜线之后1寸，与其平行的线，相当于焦氏感觉区）；枕下旁线（脑户穴外侧3.5cm向下引一长4cm的垂直线。相当于焦氏平衡区）。手法：得气后以100~200次/min的频率捻转2min，期间捻转2~3次，留针30min。（3）头部穴位透刺法：以传统的经络理论为理论基础，以经典腧穴为刺激部位进行透穴针刺法［27］。（4）于氏头穴［28］：于致顺教授采用透经、透穴，起到一经带多经、一穴带多穴的整合作用，提出了“针场”的存在。顶区（百会透前顶、左神聪、右神聪，再向左右各1寸向前透刺。应用于运动障碍、感觉障碍等）。顶前区（前顶透囟会，其两旁通天透承光、正营透目窗。应用于运动障碍、不自主运动、肌张力异常、植物神经功能异常等）。手法：在相应刺激区采用从刺（每区刺入3~5针，以将病变部位覆盖为宜），留针期间捻转1~2次，长留针（6~8h）。（5）菱形取穴区：石现等［29］研究认为：前头部菱形区（前至神庭，后至百会，左右至曲鬓）为最佳头穴刺激区。神庭透百会，百会透两侧曲鬓。手法：平刺法，针刺抵骨膜，每间隔一寸刺一针，在头部形成菱形区，快速捻转1min，留针30min，期间捻转2~3次。（6）东氏头针［30］：根据病灶侧百会透太阳穴区，发现透刺治疗急性脑出血有明显疗效，是运动诱发电位技术探寻到的刺激的最佳反应点，其与百会――太阳穴区的中点一致，从而认为该区为头穴透刺治疗偏瘫的最佳刺激区。方法：病灶侧百会透太阳穴；百会-承灵-悬里-太阳穴，贯穿顶、额、颞三区。手法：以1.5寸针灸针从上到下平均4针，行手捻针，日2次，每次留针30min。（7）颞三针［31］：是靳三针组穴中用于治疗中风后遗症的一组穴位，是靳瑞教授四十多年临床经验的经验。方法:在偏瘫对侧颞部耳尖直上2寸为第1针，以此为中点向左右各旁开1寸为第2针、3针，针尖向下透刺。配以四神聪、风府透哑门、四关穴。手法：得气后以100~200次/min的频率捻转2min，分别在进针后第10min、第20min、第30min捻转，留针30min。（8）病灶定位围针法［32］：以CT/MRI病灶定位为依据，将与病灶最近的相应头皮划一圆圈，由圆圈向圆心斜刺4~8针，针距2cm快速捻转。（9）头针手法［33］：捻转法：200次的频率，持续2~5min，留针期间，捻转2~3次。提插法：刺激较强，速度快，幅度小＜3mm。调神通络法要求提插幅度大，行针同时要求患者运动患侧。提插捻转法：捻转得气后，再向周围做多向提插，并配合患肢做运动。久留针法：不做手法，以延长留针时间增加刺激量。如于氏头针。
1.3中风其它针刺疗法现状
1.3.1体针透刺［34］甲组：肩�透臂�、曲池透少海、合谷透后溪；环跳透承扶、承山透条口，昆仑透太溪、丘墟透照海。乙组：肩�透�会、曲池透支沟、髀关透风市、阳陵泉透阴陵泉、太冲透涌泉。
1.3.2耳针普通耳针及耳穴压籽治疗,应用耳针沿皮透刺法治疗［35］。主穴：患侧枕―颞―额、上肢瘫配肩―锁骨、肘―腕―指；下肢瘫配臀―坐骨神经、髋―膝―踝―趾，留针30min。
2中风治疗难点及针刺手法思考
根据以上的文献分析,中风治疗的针刺手法较全面,但对于其治疗必须遵循中医的辨证论治,灵活应用，中风存在治疗难点,以下就治疗难点结合文献提出手法应用的思考。
2.1肩手综合征由于中风后上肢屈肌痉挛模式占优势，肩胛骨下沉、后缩，肩关节内旋，肩关节上举、外展均受限且疼痛。其是脑卒中最常见的合并症之一，以偏瘫患侧肩胛周围进行性疼痛和运动受限为首发症状伴手背及手指肿胀，继则皮肤逐渐变白，有时下肢出现同样的症状；后期肩胛周围肌肉逐渐萎缩，指关节脱钙畸形。治疗方法：（1）靳三针：偏瘫侧肩三针：肩1针-正对肩峰下凹限；肩2针-肩1针前2寸凹限处；肩3针-肩1针后2寸。上肢挛三针：极泉、尺泽、内关。（2）腕踝针。
2.2失语、吞咽困难
2.2.1古代处方头穴：浮白［天冲（率谷后0.5寸）与完骨连线的上1、3之一与中13交点处。百会、本神、地仓、大迎、颊车、鱼际、列缺、天鼎（喉结旁开三寸扶突穴下1寸，胸锁乳突肌后缘）、扶突、通里、灵道、阴郄、间使（腕横纹上三寸）］、复溜、照海、廉泉、旁廉泉，五输穴中经穴对失语的治疗，在古方中经常使用。
2.2.2颈项针哑门、天柱、治呛（天柱下1寸），向鼻尖方向进针1寸，行捻转手法时嘱患者配合吞咽及发音锻炼。
2.2.3舌下针廉泉、旁廉泉、金津玉液、下大迎、颊车。
2.2.4体针廉泉、通里、照海。
2.3肢体痉挛性瘫痪中风偏瘫患者约有80%~90%有某种程度的痉挛，国外约65%，患者出现一个高肌张力、关节挛缩和运动模式异常。
2.3.1经筋刺法以《灵枢官针》正中生物“关刺”“恢刺”的特点，即以“以痛为输”“直刺左右‘尽筋上”，结合远道取穴，形成了“经筋刺法”。秦玉革等［36］现代研究表明：经筋的实质是神经，以周围神经的躯体神经为主，含少量的中枢神经及植物神经功能，而非肌腱、韧带等软组织。方法：在患侧肢体各关节即肩、肘、腕、掌指、髋、膝、踝等附近的肌腱两侧找压痛点，以痛为腧，直刺或斜刺进针治疗，使痉挛肌与拮抗肌受到交替刺激，达到生物力学平衡，有效缓解痉挛。
2.3.2燔针劫刺燔针又名：火针，类似于临床的温针。燔针劫刺即将经筋刺法和温针疗法相结合，对痉挛局部采用温热的局部治疗。
2.3.3督脉经芒针透刺百会透脑户，大椎透至阳、筋缩透悬枢、腰阳关透长强、肩�透肩井、手三里透外关、合谷透后溪，居�（髂前上棘与股骨大转子高点连线的中点处）透风市、曲泉（膝内侧横纹头上方）透阴包（股骨内上踝上4寸）、阳陵透悬钟、丘墟透照海、透临泣、太冲透中封（内踝前1寸）。捻转手法。
2.3.4靳三针颞三针、上肢挛三针：极泉、尺泽、内关。下肢挛三针：鼠蹊（阴廉穴）、阴陵泉、三阴交。得气后以100~200次/min的频率捻转2min，分别在进针后第10min、第20min、第30min捻转，留针30min。
2.3.5阴阳调衡透刺针法头穴：百会透太阳穴（2004年国家中管局鉴定并推广方案），连针4针，快速捻转200转以上，捻转2min，每8min捻转1次。上肢取穴：极泉、尺泽、曲泽内关、大陵、合谷透后溪；下肢取穴：商丘、太冲、阴陵泉、三阴交、阴谷。
2.4足内翻足少阳、足阳明经排刺。足背少阳、太阳经排刺［37］。
2.5排尿功能障碍曲骨（前正中线上，脐下5寸）、中极、水道、气海、百会、额中线、四神聪、足三里、三阴交、中膂俞（第3骶椎棘突下，旁开1.5寸，约平第3骶后孔）、次�（髂后上棘下与后正中线之间第2骶后孔中）、肾俞。
2.6中风后忧郁是中风后继发的一种包括多种精神症状和躯体症状的复杂的情感精神障碍疾病。取穴：主穴：百会、上星、印堂、四神聪。配穴：内关、合谷、足三里、丰隆、三阴交、太冲。捻转手法。
3小结
3.1经络辨证根据经脉的是动则病，是主某所生病，判断是何经病变，根据五行的相生及相克关系，选取相应的经脉的腧穴治疗。
3.2特定穴的应用五俞穴、原穴、络穴、背俞穴、幕穴、八脉交会穴、八会穴、下合穴、交会穴。
3.3针刺手法的量学应用在治疗中风等疑难疾病的过程中,针刺手法应用时,一定要考虑手法量,才能很好的发挥针刺手法的优势。
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（收稿日期：2010-12-10）