关键词：从肾论治；青春期功血；中医药疗法 中图分类号：R271.1 文献标识码：B 文章编号：1007-2349(2011)02-0024-02
青春期功能失调性子宫出血，简称青春期功血是指青春期女性生殖器官无明显器质性病变，而是由于神经内分泌调节功能不完善，引起生殖内分泌紊乱导致的子宫异常出血，属于中医崩漏范畴，或称室女崩漏。多发于初潮1～2年，临床表现为月经周期紊乱，经期长短不一，量时多时少，多时如注，少时淋漓不净，流血时间较长，常继发贫血。西医通过性激素止血、人工周期等方法进行治疗，短期内能够改善症状，但停药后容易复发。笔者根据祖国医学理论，对56例青春期功血从肾论治，采用益肾固冲汤为主方，并根据月经周期分两阶段随证加减治疗取得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例共56例，年龄12～25岁，平均16.5岁；病程最短3个月，最长6 a，平均1.6 a。
1.2 诊断标准 (1)符合《中华妇产科学》青春期无排卵性功能失调性子宫出血诊断标准；(2)症状：经乱无期，出血量多或淋漓不净，或停经数月又暴下不止，经色淡红或淡黯，质稀，面色晦黯，肢冷畏寒，腰膝酸软，纳呆神疲，舌质淡胖或有齿印，苔白润，脉沉细无力；或伴有不同程度的贫血。(3)检查：所有病例经妇科检查或B超检查，排除生殖道器质性疾病，且基础体温呈单相。
2 治疗方法
2.1 基础方益肾固冲汤 生地20g，淮山药20 g，白术10 g，丹皮10g，白芍12 g，黄芪30g，山茱萸12 g，党参15 g，菟丝子15 g，枸杞12 g，炙甘草10g。
2.2 第一阶段(为月经期) 急则治其标，治以“塞流”为主，辅以“澄源”，以益肾固冲汤加止血药。经期出血多色鲜红者加乌贼骨30 g，牡蛎30 g，地榆炭15 g，生三七粉10 g(药汤吞服)；出血量多血色淡者加阿胶15 g(烊化另服)，炙升麻6 g，血余炭10 g，炮姜炭6 g；血瘀夹块者加炒蒲黄30g，五灵脂10g；出血少、淋漓不净者加益母草15 g，赤石脂30 g，水煎服，每天3次，每日1剂，3～5 d为1个疗程。血止停服。
2.3 第二阶段(为月经干净至行经前期) 以益肾固冲汤加益气养阴生血之品以”澄源、复旧”，用益肾固冲汤加女贞子15 g，当归15 g，川芎10 g，制首乌15 g，川续断15 g，酸枣仁20 g。若畏寒腹痛加炙艾叶10g，巴戟15 g，制香附12 g；纳少、大便稀溏加补骨脂10g，干姜10g，砂仁10 g。月经中期酌加丹参15 g，枳壳10g，促进排卵；若属多囊卵巢综合征，酌加三棱15 g，鳖甲10 g。水煎服，每天3次，每日1剂，15 d为1个疗程，治疗1～3个疗程后，观察疗效。
3 疗效标准与治疗结果
3.1 疗效标准 治愈：治疗后1～5 d血止，3个月内月经周期正常，经量正常；显效：7 d内血止，3个月内周期接近正常，3个月内经量明显减少，经期7d以内；有效：止血时间7d以上，3个月内周期基本规则，但不稳定，经期7d内，经量有所减少，但仍偏多；无效：经量、周期均无好转，需改用其它方法治疗。
3.2 治疗结果 治愈28例(67.86％)，显效12例(21.43％)，有效4例(7.14％)，无效2例(3.57％)，总有效率为96.43％。
4 典型病例
李某，女，16岁，学生，于2009年3月22日初诊。主诉：近半年左右月经量多、过频，2009年3月12日月经来潮，势如泉涌，行经10d未净，经色鲜红夹血块，伴有头晕、疲乏，面色苍白无华，心烦失眠，口干苦，舌尖红，苔薄白，脉细滑数。患者初潮年龄15岁，素禀不足，经期延后或2～3月一行，经量多少不等，一般7 d干净。近来学习紧张，压力较大，出现上述症状。检查：Hb 6g／L，性激素六项检查结果，雌二醇和孕酮均偏低，腹部彩超提示：双侧卵巢呈多囊样改变。曾予西医雌孕激素序贯疗法，效果不佳，请求中医治疗。诊断：(1)青春期功能失调性子宫出血(室女血崩)；(2)多囊卵巢综合征(�瘕)。中医辨证：肾脾两亏，冲任不固。治法：益肾固冲，补气养血。方药：益肾固冲汤加乌贼骨3。g，牡蛎30 g，地榆炭15g，炒蒲黄30g，生三七粉10 g(药汤吞服)；3剂，每日1剂，水煎分3次服。二诊(3月26日)：诉服药第3剂时血止，但仍失眠，心烦，腰酸，查舌红，少苔少津，脉细数。调方治疗：益肾固冲汤加女贞子15 g，当归15 g，川芎10 g，制首乌15 g，川续断15g，酸枣仁20g。10剂，每日1剂水煎服。三诊(4月6日)：上述诸症好转，舌红，苔薄白，脉弦虚数，方药：原方加阿胶珠，熟地，砂仁加强益阴补血之力。5剂，每日1剂水煎服。四诊(4月12日)：月经来潮第2 d，经量较以前略有减少，无血块，嘱于月经第4 d始服一诊方3剂。五诊(4月18日)：月经7 d干净，无自觉不适症状，予益肾固冲汤加川芎、当归、首乌、酸枣仁，5剂。每日1剂水煎服调理。
3个月后随访，父母告知，复查Hb llg／L，B超声像示双侧卵巢多囊样改变明显好转，月经周期规律，2 a内随访再无复发。
5 讨论
西医认为青春期功血是由于下丘脑和垂体的调节功能未成熟，与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节，尤其对雌激素的正反馈作用存在缺陷，垂体分泌促卵泡生成素呈持续低水平，卵巢中虽有卵泡生长和雌激素分泌，但雌二醇水平不足以触发促黄体生成素高峰而导致无排卵，成批卵泡发育至一定阶段即退变为闭锁卵泡。子宫内膜在持续雌激素作用下出现不规则剥脱，出现淋漓不断子宫出血，其治疗方法主要为雌激素止血，同时纠正贫血，其后用人工周期疗法调节月经，通过雌孕激素对中枢的反馈作用达到治疗作用。
祖国医学认为，崩漏的发病机制与肾、肝、脾三脏有关，笔者认为室女崩漏与肾的关系最密切。肾为先天之本，肾主胞宫而藏精。《素问・上古天真论》谓：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故行坏而无子也。”阐述了肾气的盛衰与人体的生长发育、衰老和生殖能力有直接的关系。月经的产生是肾气盛、天癸至、冲任二脉通盛作用于胞宫的结果。气血是产生月经的物质基础，五脏之中肝藏血、主疏泄，脾为后天之本，气血生化之源，主统血；肝肾二脏的关系是肾水生肝木，肝为肾之子，体阴用阳，肾阴不足则肝失濡养，肝阳上亢，疏泄太过，导致“阴虚阳搏谓之崩”(《素闻・阴阳别论》)；脾肾二脏的关系是，脾的正常运化依赖先天肾阳的温煦，肾阳虚则脾失健运，气血生化乏源，固摄无权而致崩漏；冲任二脉对月经的产生起枢纽、调节等作 用，冲任二脉皆起于胞中，而肾主胞宫故冲任之本在肾。由此可见，中医月经生理中尤以肾的作用最为重要，正如《傅青主女科》云“经水出诸肾”。
青春期少女若先天禀赋不足，天癸初至，肾气稚弱，冲任未充，肾阴不足，则水不涵木，导致肝阴不足，肝阳偏亢而致肝不藏血；或情志刺激，肝气郁结，疏泄失常，导致月经非时而下，淋漓不净；或因肾阴不足，水不济火，引起心火偏亢而致血热妄行；或因大病久病，导致脾肾两虚，封藏失职，统摄无权，冲任不固，不能约制经血而致崩漏；可见，崩漏一证虽是气血同病，因果相干，多脏受累，但“肾虚为致病之本”(《内经》)。可见青春期功血是女子由于先天或后天因素而“肾精未实、肾气未充”，不能固摄经血，或“阴虚阳搏”而致经血“非时而下”导致的“崩漏”之证。且笔者认为，偏亢的肝阳和心火随着大出血或长期失血，气随血耗，阴血大伤，阳随阴泄，“火”亦随之而微，故“此火非实火，乃虚火耳”，因此治疗青春期功血关键在于益肾阴，固冲任，自拟益肾固冲汤重在滋肾养阴，益气固冲，使肾阴足则木得水涵，水火相济，无需清热而“火”自平，血自归经；冲任得养而固摄有权，则血循常道；血止后侧重益气养血，脾肾双补则气血生化有源，胞宫按期充盈，恢复正常月经周期，方中以生地为君，大补肾阴，滋阴清热，正如《本草求真》谓“阴微阳盛，相火炽强，来乘阴位，日渐煎熬，阴虚火旺之症，宜以地黄滋阴退阳”。山药人脾肾、冲任，能补肾健脾固冲；淮枣皮益肾阴固冲任；枸杞、菟丝子滋肾补髓，温润填精，同为臣药，佐以白芍养血平肝，辅枣皮平补肝肾，黄芪、党参、白术补脾益气，培元固冲，辅山药脾肾双补以滋化源，气旺而血自生，气充则摄血有力；丹皮人血分，凉血行滞为使，甘草调和诸药，全方共奏益肾固冲，益气摄血之功。
结合“急则治其标，缓则治其本”的原则，将“塞流、澄源、复旧”三法结合起来，经期出血多时，塞流不忘澄源，非澄源则流无以塞，源本既得澄清，其流自能遏止，以益肾固冲汤酌加止血药，根据临床症状的寒热虚实，选加海螵蛸、牡蛎能温敛固涩血海；阿胶甘温填精、补血止血；五灵脂、乌贼骨活血祛瘀、收敛止血；全方补中有涩，止中有行，补而不留瘀，止而不留邪，使气血生化有源，统摄有权，血循常道，
血止后，复旧不忘澄源，以益肾固冲汤酌加女贞子、酸枣仁、制首乌加强益肾固精，养阴益肝，当归、川芎合生地、白芍共奏四物汤补血养血之功，《景岳全书》指出“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”因此后期治疗于益阴药中加入温阳之川续断，川续断人肝肾兼有疏通之功，配合枸杞、菟丝子温阳固冲，配合丹参、枳壳促进排卵以建立正常月经周期，据现代药理研究，川断、菟丝子有黄体酮样作用。
目前中小学生普遍存在学业繁重，用脑过度，精神压力较大，青春期功血已成为临床常见病多发病，用益肾固冲汤治疗，标本兼顾，治病求本，疗效满意。