【摘要】 目的 探讨经阴道宫腔声学造影在妇科疾病诊断中的应用价值。方法 对62例经腹部超声(transabdominal sonography TAS)或经阴道超声(transvaginal sonography TVS)检查疑有宫腔病变患者行经阴道宫腔声学造影(transvaginal sonohysterography SHG)检查。结果 SHG对子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜增生、宫腔粘连、先天性子宫畸形、宫内节育器嵌顿、流产后宫腔残留等病变能作出较明确的诊断。结论 SHG优于TAS、TVS检查,是诊断和鉴别诊断宫腔内病变的简便、有效、经济的方法,在缺乏宫腔镜(hesteroscopy HS)的基层医院可进行推广。
【关键词】阴道超声;腹部超声;宫腔声学造影;宫腔病变
经腹部超声(TAS)及经阴道超声(TVS)检查已普遍应用于妇科宫腔病变的诊断,其简单而无创伤,对大多数子宫、附件病变能作出明确诊断。但经腹部超声(TAS)、经阴道超声(TVS)检查时子宫腔为闭合状态,对子宫黏膜不能清晰观察,很难了解腔内情况[1]。特别对宫腔内小病变的诊断和鉴别诊断有较大的局限性,易出现漏诊或误诊。宫腔声学造影(SHG)是在实时超声监视下,经导管向宫腔缓慢注入造影剂以观察宫腔内的病变,是近年发展起来的一项宫腔检查技术,具有简单、无创、并发症少等优点。该技术由于造影剂增加了组织间声阻抗差并使宫腔膨胀、扩张,明显提高了超声对宫腔异常的显示和对子宫内膜性与肌源性病变等的鉴别诊断能力。弥补了经腹部超声(TAS)和经阴道超声(TVS)检查的不足,且对宫腔病变的诊断优于常规的经腹部超声(TAS)、经阴道超声(TVS)检查,使超声诊断宫腔病变的特异性和敏感性接近宫腔镜(HS)诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2006年5月至2008年12月因阴道不规则出血、月经量多、不孕症等来我院经TAS、TVS检查阳性患者62例,年龄23~60岁,均为已婚妇女,其中不孕症21例,异常子宫出血35例,绝经后激素替代治疗6例。
1.2.1 仪器与造影剂 使用SONOLINE-G50 和GE VOLUSON 730型超声诊断仪,腹部探头频率3.5 MHz,阴道探头频率6.0~8.5 MHz,宫腔声学造影采用医用双腔宫腔球囊导管,造影剂为等渗无菌生理盐水。
1.2.2 方法 SHG检查均选择在月经干净3~7 d内进行。患者取膀胱截石位,常规消毒铺巾后,用阴道窥阴器暴露宫颈并消毒。经宫颈顺宫腔方向将双腔球囊导管插入,宫颈内口较松者,向球囊内注入2~3 ml生理盐水,并向下牵拉球囊至宫颈内口处,以利于阻塞内口、固定造影管、减少造影剂外溢。退出窥阴器后将阴道探头置于穹隆部,低压经导管向宫腔内缓慢注入生理盐水以扩张宫腔,注入量取决于宫腔大小和造影剂外溢程度,一般为10~40 ml,使宫腔充分扩展形成一个良好透声窗。阴道超声动态观察注水过程中宫腔形态、内膜表面是否光滑,测量内膜厚度(单层),宫内如有异常回声,则注意其位置、大小、形态、有无蒂部、病灶与子宫内膜、肌层的关系及血供情况。
2 结果
2.1 TAS、TVS检查 62例患者中TAS检查诊断为子宫内膜息肉37例,CDFI息肉内部显示血流29例,不显示血流8例。诊断为黏膜下肌瘤11例,均为单发,附着部位不清,CDFI内部显示血流7例,4例不显示血流。诊断为内膜增生9例,显示内膜回声稍强,边界不清,CDFI不显示血流。宫内节育器位置异常2例。可疑子宫发育异常3例。
62例患者TVS检查诊断为子宫内膜息肉29例,其中20例为单发病灶,9例为多发病灶;18例边界清晰,显示病灶附着部位,11例境界欠清晰,病灶附着部位不清;CDFI息肉内部显示血流29例。诊断为黏膜下肌瘤14例,CDFI内部显示血流10例,4例不显示血流。诊断为内膜增生11例,显示内膜回声稍强,边界不清,CDFI不显示血流。流产后宫腔残留4例。宫内节育器位置异常2例。可疑子宫发育异常2例。见表1,表2。
表1
TAS检查与病理及宫腔镜检查对比分析表
内膜息肉黏膜下肌瘤内膜增生宫腔粘连子宫畸形宫腔残留节育器异常正常子宫合计
TAS371190302062
病理或宫腔镜231953222662
误诊、漏诊14843120638
表2
TVS检查与病理及宫腔镜检查对比分析表
内膜息肉黏膜下肌瘤内膜增生宫腔粘连子宫畸形宫腔残留节育器异常正常子宫合计
TVS2914110242062
病理或宫腔镜231953222662
误诊、漏诊6563020628
2.2 SHG检查 62例患者中SHG检查诊断为子宫内膜息肉22例,声像图表现为在充满液体的宫腔内见类圆形、泪滴状等形态的高回声结节,突入宫腔,可清晰显示附着部位,可见蒂部与子宫内膜连续,基底处内膜线完整流畅,表面无内膜线;CDFI可显示蒂内很弱的血流信号。诊断为子宫黏膜下肌瘤18例,声像图表现为宫腔充盈缺损,呈月牙形,见实质性低回声或弱回声突向宫腔内,病灶呈圆形或椭圆形,边界清晰,基底宽且为肌组织回声,回声连续,与子宫肌层间无界限,表面有内膜高回声线覆盖;CDFI显示瘤体与子宫肌层之间有血流信号。诊断为子宫内膜增生6例,声像图表现为绝经前患者子宫内膜单层厚度>7.5 mm,子宫内膜呈弥散性或局限性增厚,回声较均匀或见散在分布的小囊结构,CDFI一般无彩色血流信号。诊断宫腔粘连3例,注射造影剂时即感到阻力大,仅有少许液体注入宫腔,声像图表现为在缩小的宫腔内显示断续的粘连带回声,CDFI不显示血流。诊断先天性子宫畸形2例,1例为纵隔子宫,声像图表现为扩张的宫腔无回声呈“Y”形,并延续至宫腔下段,横切面宫底增宽,见两团无回声暗区;1例为单角子宫,声像图显示扩张宫腔呈“牛角”形,右侧卵巢与子宫腔不相通。诊断流产后宫腔残留3例,患者有人工流产或药物流产史,声像图为宫腔内条带状、结节状高或低回声,形态不规则,边界不清,与子宫肌壁不相延续,可在液体中飘浮,CDFI不显示血流。诊断宫内节育器嵌顿2例,声像图为节育器强回声一端植入子宫肌层内,节育器距子宫浆膜层约2~3 mm。诊断正常宫腔6例,声像图为内膜前后壁厚度一致,光滑且回声均匀。见表3。
表3
SHG检查与病理及宫腔镜检查对比分析表
内膜息肉黏膜下肌瘤内膜增生宫腔粘连子宫畸形宫腔残留节育器异常正常子宫合计
SHG221863232662
病理或宫腔镜231953222662
误诊、漏诊111001004
2.3 TAS、TVS、SHG检查与宫腔镜及病理检查的对比分析 以宫腔镜及病理检查为诊断标准,常规TAS检查,诊断子宫内膜息肉37例,误诊、漏诊14例;诊断11例黏膜下肌瘤,漏诊8例;内膜增生过长漏诊、误诊4例;子宫发育异常误诊1例;漏诊宫腔粘连3例;漏诊流产后宫腔残留2例;正常子宫误诊病变子宫6例。TVS检查:诊断子宫内膜息肉29例,误诊、漏诊6例;诊断14例黏膜下肌瘤,漏诊5例;内膜增生过长漏诊、误诊6例;漏诊宫腔粘连3例;误诊流产后宫腔残留2例;正常子宫误诊病变子宫6例。由以上分析得出TAS检查对宫腔病变诊断,准确率为72.6%,敏感性77.4%,特异性58.1%,误诊、漏诊率61.29%。TVS检查对宫腔病变诊断,准确率为77.42%,敏感性80.65%,特异性77%,误诊、漏诊率45.16%。
SHG诊断22例子宫内膜息肉均经宫腔镜及病理检查证实;18例子宫黏膜下肌瘤16例经宫腔镜及病理检查证实,另2例为黏膜下肌瘤合并子宫内膜息肉;6例SHG诊断为内膜增生过长者5例经宫腔镜及病理检查证实,另1例为内膜息肉;2例先天性子宫畸形、3例宫腔粘连者,2例节育器嵌顿,均经宫腔镜检查证实;3例流产后宫腔残留2例经宫腔镜及病理检查证实,1例为黏膜下小肌瘤; 6例SHG诊断为正常宫腔者中均经宫腔镜及病理检查证实。由以上得出SHG对宫腔病变诊断的准确率为91.9%,敏感性98.3%,特异性82.3%,明显高于TAS,TVS检查;误诊、漏诊率6.45%,明显低于TAS、TVS检查,故SHG优于常规的TAS,TVS检查。
3 讨论
3.1 经阴道宫腔声学造影由于高频探头直接置于穹隆部,利用子宫内膜与造影剂的良好声学界面,提高了图像的质量,很好地显示宫腔病变的部位、形态、大小、基底部情况以及与子宫内膜及肌层的关系,同时还可应用CDFI直接观察到病变周围的血供情况,并根据不同病变在宫腔声学造影时的声像图特征进行诊断和鉴别诊断,确定病变的性质,提高了对宫腔病变诊断的准确性。Shalev[2]等认为,SHG对子宫内膜、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜增生过长的诊断与宫腔镜相同。本文通过62例观察结果也表明:SHG诊断宫腔病变具有较高的准确性(91.9%)、敏感性(98.3%)和特异性(82.3%)。
3.2 本组中1例分泌期子宫内膜,被误诊为内膜增生,为月经周期紊乱患者,误诊可能系分泌期增殖的子宫内膜受孕激素的作用,腺体增大迂曲,腺体内粘液和糖原积聚表现为强回声结构,内膜表面凹凸不平或呈类似多发息肉状[3],超声表现为内膜水肿增厚,回声不均。1例漏诊的内膜息肉可能是病变位置较低(接近宫颈内口)及球囊充盈掩盖了病变的缘故。1例黏膜下肌瘤误诊为流产后宫腔残留,可能为凝血块覆盖小肌瘤表面所致。
3.3 SHG用于诊断宫腔病变具有以下优点 ①与常规TAS、TVS比较,SHG最主要的优势是能够清楚地显示出宫腔病灶轮廓,从而清楚地显示病灶附着部位及与子宫内膜及肌层关系[4],特别对宫腔内小病灶有较高的检出率。在行SHG时,由于造影剂的注入,增加了组织间声阻抗差,使宫腔膨胀,明显地改善了超声对宫腔内病变的显示和对子宫内膜性和肌源性病变的鉴别力[5],从而有效地提高了病变整体结构的显示率;②SHG检查不需要麻醉和扩张宫颈,其创伤较宫腔镜更小,减少了患者的痛苦;③SHG检查所需附加设备简单,且操作简便,易于掌握,不需要添置宫腔镜设备便可以诊断宫腔病变。为无宫腔镜的医院和经济条件较差的患者提供一种诊断宫腔病变的方法,在有超声仪器的医疗单位均可开展此项检查。
综上所述,SHG作为超声在妇科宫腔病变诊断中的一种补充方法,具有简便、安全、有效、可显示宫腔内各种病变的特点,而且还能同时显示子宫肌层和附件等,可获得更准确的诊断信息,在临床实际工作中有一定的应用价值。
参考文献
[1] 陆琳,陈斌,孙彤.宫腔声学造影与宫腔病变的诊断进展.重庆医学,2005,34(8):1242-1244.
[2] Shalev J,Meizner I,BarHaval I,et al.Predictive value of transvaginal sonography performed before routine diagnostic hysteroscopy for uation of infertility.Fertil Steril,2000,73(2):412-417.
[3] 王军燕,李亚里,汪龙霞,等.经阴道宫腔声学造影诊断子宫内膜息肉的价值.中国医学影像学杂志,2007,15(3):178.
[4] Ragni G,Diaferia D,Vegetti W,et al.Effectiveness of sonohysterography In infertile patient workup:a comparison with transvaginal ultrasonography and hysteroscopy.Gynecol Obstet Invest,2005,59(4):181-184.
[5] 孔秋英,谢红宁.妇产科影像诊断与介入治疗.人民卫生出版社,2005:225-229.