【摘要】 目的 研究不稳定型骨盆骨折的治疗方法。方法 选取26例不稳定型骨盆骨折患者,采用切开复位内固定的手术治疗方法。结果 根据Majeed骨折评价标准评定,优21例,良2例,可1例。结论 不稳定型骨盆骨折手术治疗效果好,值得临床推广应用。
【关键词】不稳定型骨盆骨折;切开复位内固定;手术治疗
骨盆骨折多为高能量创伤所致,随着交通和建筑业的迅猛发展,其发生率日渐增多。骨盆骨折伤情复杂,治疗困难,传统的骨牵引、悬吊、石膏固定等疗法致残率高达50%~60%,死亡率高达10%。故目前多主张切开复位内固定治疗[1]。自2003年1月至2009年12月年,我们采用手术治疗不稳定骨盆骨折26例,取得了满意的疗效。现报告总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组26例,男17例,女9例,年龄14~68岁,平均32.5岁。车祸伤17例,重物砸伤2例,高空坠落伤5例,挤压伤2例。开放性损伤4例,闭合性损伤22例。Tile分型B1型6例,B2型5例,B3型5例;C1型3例,C2型5例,C3型2例。合并失血性休克11例,尿路损伤4例,腹腔脏器损伤3例,骶神经损伤2例,髋关节中心性脱位4例,四肢骨折7例,脑外伤2例,脊住骨折3例。伤后至手术时间最短2 h,最长36 d,平均8.5 d。
1.2 术前处理 ①急救处理:入院后首先抗休克治疗,快速评估伤情,急诊处置危及生命的合并症。11例伴严重失血性休克者,经过早期快速足量扩容,休克缓解;②稳定骨盆:16例B型旋转不稳定行骨盆吊带固定;10例C型(旋转加垂直不稳定)行患侧股骨髁上牵引;③合并伤处理:4例尿路损伤者中2例行膀胱造瘘后留置尿管;5例股骨干骨折者,与骨盆骨折同期手术,行髓内针或钢板固定;脑外伤合并均行颅骨瓣减压、血肿清除术;④摄X线入口位、出口位片,12例行CT三维重建,明确骨折部位及移位的方向、程度,以此确定手术入路及固定方式。
1.3 手术方法 患者仰卧位,持续硬膜外麻醉或全身麻醉,切口自耻骨联合上方3 cm,向侧方沿腹股沟延长达髂前上棘,伸达髂嵴中后1/3交界处,根据手术需要选择性锐性剥开髂肌在髂嵴的止点,骨膜下剥离后,沿切口向内切开腹外斜肌及腹直肌腱膜,打开腹股沟管,分离并牵开保护精索或圆韧带,分离股外侧皮神经,适当牵开保护。切开腹股沟韧带(注意避免伤及其下的神经血管),将附着于腹股沟韧带的腹内斜肌、腹横肌及筋膜向上牵开,显露下方的肌肉腔隙、脉管腔隙和髂腰肌,显露股神经与内侧髂动、静脉血管,于髂腰肌下向外侧剥离显露四方形区和真骨盆。然后配合牵引和体位,用复位钳和顶棒进行复位,选择合适长度的骨盆钢板,塑形后放置于真骨盆缘上方,螺钉固定。对Tile C3型合并髋臼骨折者先复位固定髋臼骨折,后复位固定耻骨及髂骨骨折或耻骨联合分离,术中髋臼骨折固定时,为避免螺钉打入髋关节,可旷置中央螺钉,术中C型臂X线机透视,对于骶髂关节脱位者,于骶髂关节处平等2块4孔钢板跨越骶髂关节固定髂骨及骶骨。关闭切口前在耻骨后方和四方形切口,另从髂前上棘向大转子切开,沿髂嵴延伸,剥离外展肌,广泛显露骨盆半侧前后壁,便于骨盆后侧的骨折复位及内固定。
1.4 术后处理 术后卧床,全身情况稳定后摄骨盆X线片。复位固定满意者,术后3~5 d床上被动锻练活动,2周后不负重扶拐下地,主动进行髋、膝屈伸锻练。6周后负重行走。
2 结果
本组26例,手术时间2~4.5 h,平均3.2 h,输血400~1500 ml,平均800 ml。术后X线片示21例患者垂直移位小于5 mm,前方移位小于1 cm,后方移位小于5 cm;2例垂直移位大于5 mm,1例前方移位大于1 cm,1例后方移位大于5 cm。切口均一期愈合,无手术引起感染、皮肤坏死、神经损伤等手术并发症。住院时间12~68 d,平均24.6 d。随访24例,随访时间5~28个月,平均14个月。骨性愈合时间3.5~8个月,平均4.2个月。6例局部遗留轻度疼痛;2例膀胱造瘘留置尿管,尿道愈合后拔管;5例股骨干骨折,骨折复位良好,均骨性愈合;1例因骶神经损伤遗留膝经心下部分肢体麻木及轻度足下垂。根据Majeed骨折评价标准评定,优21例,良2例,可1例。
3 讨论
骨盆骨折主要由于压砸、轧辗、撞挤或高处坠落等暴力损伤所致,常因肌肉强烈收缩或直接撞击发生骨折,盆腔壁血管丰富,盆内邻近脏器多,常合并失血性休克,尿道、直肠肛管及神经血管损伤。骨盆骨折的诊断并不困难,但因其合并伤较多,若处理不当,可导致高度致残、死亡等严重后果。
骨盆为环形,两侧是宽大的髂骨,在后面髂骨与骶骨形成骶髂关节,骨盆的韧带连接坚固,是保持骨盆稳定的主要结构。Mears等[2]将骨盆分为“三柱结构”,其中前柱为耻骨联合与耻骨支;中柱为髂骨后方、骶骨体,骶髂关节及其前方和骨间韧带;后柱为介于髂嵴和骶骨后方的骶髂后韧带。本组均为累及前柱和中柱的不稳定骨折,即Tile分类的B型和C型。骨盆正位片可基本明确半侧骨盆旋转方向、程度以及前环损伤的性质和范围。CT扫描可精确估计后环损伤程度和性质,评价骨盆环稳定性[2]。三维CT图像可再现骨盆骨折的病理解剖全貌,能显示半骨盆空间移位方式和旋转畸形[3]。
不稳定型骨盆是一种严重创伤,常合并创伤性休克、颅脑及内脏损伤,因此必须优先处理及患者生命的并发伤,待患者病情稳定后,再处理骨盆骨折。尽管如此,一般应争取在伤后1周内处理为最佳,如有困难也应在伤后2周内完成,2~3周手术虽有一定困难,但也可进行。如超过3周切开复位时,由于软组织挛缩瘢痕增多,骨痂开始形成,骨折畸形的矫正交将非常困难。Matta[4]报道骨盆骨折107例,伤后21 d内实行内固定术获得极好复位者达70%,而21 d后手术获得极好复位者占55%。本组中有12例在伤后1周内手术,术后复位结果评定皆为优,而2例结果为良及1例可的患者手术时间都超过了伤后2周。
Letournel于1960年将髂腹股沟入路作为髋臼及骨盆前方入路用于治疗髋臼前壁及前柱骨盆骨折。该入路提供了从耻骨联合到骶髂关节前面无名骨内板显露,包括四方区表面和耻骨支的上下表面,手术视野显露足够充分,同时该入路对髋关节的外展肌不干扰,使术后早期康复成为可能。该区域解剖关系复杂,有很多重要的神经和血管容易在术中误伤,而且骨盆骨折的骨折类型及移位复杂,也不同程度干扰了局部结构关系,因此熟悉该区域外科解剖,以避免严重医源性损伤。
不稳定型骨盆骨折手术治疗时要注意以下几点:①牵引与器减相结合:术前股骨髁上牵引,术中边牵引边手术复位,可达到既省力又可维持复位的效果;②充分准备,灵活机动:要求术前认真研究骨折情况尽可能手术医师亲自准备复位器械,术中可应用杠杆撬拨,或用螺钉钢丝临时固定,或用骨钩牵拉,以寻找或创造人工复位支点;③遵守复位固定程序:在本组病例中,对后柱合并后壁骨折者,应先复位固定后柱,再复位固定后壁。如程序颠倒,则不可能获得满意复位。对骨折复位后形态的判断要立体构建,综合分析;④主张复合固定:单一形态的固定物不能胜任骨折的牢固固定,临床更多采用复合的、多方位、立体的固定模式。可采用螺钉、棒、钢板相结合。不稳定型骨盆骨折手术治疗优点①手术治疗使骨盆骨折获得最大程度的解剖复位及坚强内固定,骨盆稳定性增加;②手术治疗大部分患者术后无需骨牵引,可以早期起床,有助于早期进行功能锻练;③手术患者术后跛行及腰骶部痛发生率明显低于传统牵引治疗方法;④手术治疗使骨盆骨折与合并伤治疗间的矛盾更易解决,有利于多发伤的治疗。
参 考 文 献
[1] Leighton RK,Waddell JP,Bray TJ,et al.Biomechanical testing of newand old fixation devices for vertical shear fractures of the pelvices.JOrthop Trauma,1991,5(3):313-317.
[2] 马梦昆,李伟强,陈鸿.骨盆骨折CT扫描的临床价值.临床骨科杂志,1999,2(1):27-29.
[3] 谢胜利,杨红梅.螺旋CT三维重建遮盖技术在骨盆骨折中的应用.实用医技杂志,2004,11(1):26-27.
[4] Matta J,Tometta P.Internal fixation of unstable pelvic ring injuries.Clin Orthop,1996,329:129.