[摘要] 目的 探讨原发性肝癌患者术后血清胆红素升高的影响因素。方法 根据术后2周内胆红素水平将92例原发性肝癌肝切除患者分为高胆红素血症组和胆红素正常组,分析术后胆红素水平的影响因素。结果 术后发生高胆红素血症24例,其余68例胆红素基本正常。术后1、3、5、7d两组之间的胆红素水平均有明显差异(P
3讨论
目前原发性肝癌的首选治疗手段仍是手术切除[1],根据病人全身情况、肝硬变程度、肿瘤大小和部位及肝功能代偿情况可采用根治性局部肝切除术、肝段切除、肝叶切除、半肝切除或肝三叶切除[2]。随着诊疗技术的提高,肝癌患者肝切除的手术死亡率己降低至3%~5%[3],然而术后可能出现的大量腹水、感染、肝衰甚至死亡等并发症仍是临床关注的问题。原发性肝癌患者的预后不仅仅与肿瘤有关,还与肝脏的功能状态有关[4],血清胆红素的测定并不是检测肝功能损伤的敏感指标[5],血清胆红素水平是一个反映肝功能、体内溶血以及肝外梗阻等机体异常状态的一项指标,同时也是监测肝癌患者术后恢复情况的重要指标之一。
本组资料显示,肝癌切除术后患者血清胆红素水平有一升高趋势,14d后下降至正常。可能是因为:①术中输血及滞留于创面及腹腔内的血细胞被破坏、吸收,使血清间接胆红素升高;②手术切除部分有功能的肝细胞,缝合结扎的压迫使部分肝组织缺血坏死;③手术引起应激反应,儿茶酚胺类物质产生增加,肝血流量减少,细胞缺氧,使肝细胞解毒功能降低;④肝癌切除术后,肝内毛细胆管和小胆管结扎缝合,扭曲变形,引起肝内胆道梗阻,周围肝组织水肿压迫使胆汁排泄不畅,导致血清直接胆红素升高。尽管肝癌患者术后胆红素水平总体上有不同程度的升高,但这仅在术后有持续性胆红素升高的患者较显著,经治疗两周恢复至正常,而在术后胆红素正常组,手术前后胆红素基本维持在比较稳定的水平。
肝癌患者术前胆红素水平是评价其肝功能以及手术耐受情况的一个重要因素,术前胆红素水平高的患者手术仍承受较大的风险。本组资料发现,术后高胆红素血症组患者的术前胆红素水平明显高于胆红素正常组,这提示术后胆红素水平可能与术前胆红素水平有一定的正相关性,术前胆红素水平明显影响了术后胆红素水平的变化。Child分级在术后胆红素升高组和正常组间也有明显差异,提示术前肝功能越差,术后发生高胆红素血症的几率越大。手术失血量的增加和手术时间的延长亦增加了肝癌术后高胆红素血症发生的机会,这可能与肝细胞的各种缺血缺氧和应激性损伤导致肝功能损伤进而胆红素代谢能力下降有关,术中大量失血造成失血性休克,进一步加重了残肝缺血缺氧性损伤,导致术后发生肝功能衰竭的几率增加;同时手术时间的延长,麻醉对机体的打击增加,创面暴露时间延长,也加重了肝细胞的损伤。
合理选择肝血流阻断是减少术中出血、降低术后肝功能衰竭发生率的有效措施之一[3],理论上全肝血流阻断由于肝脏完全与体循环隔离,相对于第一肝门和半肝血流阻断对肝功能的损伤可能更重。但本组结果显示,全肝血流阻断患者术后没有发生高胆红素血症者,而第一肝门阻断和半肝血流阻断的患者其术后发生高胆红素血症的几率反而更高。原因可能为:①全肝血流阻断的患者阻断前己给予充分的扩容,减轻了阻断时全身血流动力学的变化,且这种预先实施的扩容对减少肝细胞损伤也具有一定的保护作用。②全肝血流阻断由于基本达到无血切肝的目的,出血量相对较少,肝功能损伤相对较轻。③由于肝脏的代偿或再生能力极强,肝血流阻断时间短而影响不大。
综上所述,一些临床和手术因素影响了肝癌术后胆红素的变化,术前、术中和术后对这些因素进行充分的考虑,避免不利因素导致的不良后果,术后加强监护,对胆红素升高的患者及时发现并处理,从而改善患者预后,手术切除是获得肝癌长期生存的最主要手段[4],探讨与肝癌患者术后胆红素水平升高相关的临床因素具有一定的临床价值。
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(收稿日期:2009-04-04)