【摘要】 目的 分析术后苏醒延迟的原因及处理方法，为进一步提高麻醉的质量和安全性。方法 对7例全麻苏醒延迟患者给予临床分析 结果 1例胆道癌患者放弃治疗外，其6例患者均康复出院。结论 做好术前准备,加强术中麻醉管理,严密监测生命体征,及时处理并发症，提高麻醉的质量和安全性。�
【关键词】 全麻;苏醒延迟;分析;处理
全麻停止给药后90 min以上意识仍不恢复即可认为全麻后苏醒延迟[1]。苏醒延迟是全身麻醉后的常见并发症，是麻醉后威胁患者生命安全的主要原因之一,也增加了麻醉管理的难度。因此,应该引起麻醉医师的高度重视,给予及时正确的处理,尽量减少其发生率和可能导致的严重后果。本文就我院自2004年9月以来施行全麻后发生的苏醒延迟7例患者给以临床分析。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 本组男4例,女3例,均为非神经外科手术患者,年龄21～78岁，体重45～70 kg, ASAⅠ～Ⅲ级,开腹胆囊切除术1例,腹腔镜胆囊切除术2例,直肠癌根治术2例,胆道癌剖腹探查术1例,胃穿孔修补术1例。�
1.2 麻醉方法 均用全凭静脉复合麻醉, 以咪唑安定,芬太尼,维库溴胺丙酚按常规用量依次静注后行气管内插管,机控呼吸，全凭静脉复合麻醉,以丙泊酚静脉滴注,间断追加维库溴胺和芬太尼维持麻醉;手术麻醉期间监测各项生命指标,未监测体温. 手术结束前15～30 min停麻醉药，手术历时40 min～5 h。�
1.3 处理 术后发生苏醒延迟,作多项检查,及时查明原因和确诊,常规监测ECG,SpO2, PETCO2,血气,电解质,血糖,体温,肌肉松弛情况,以帮助确定苏醒延迟原因,并采取相应的措施。�
2 结果�
7例患者均在在全麻下完成手术,所有患者均在手术结束前15～30 min即停止麻醉,停止麻醉后的苏醒时间,最短1 h 50 min,最长12 h。除1例胆道癌患者放弃治疗外，其6例患者均康复出院。�
3 讨论�
全麻苏醒延迟并不少见,因此,正确判断麻醉苏醒延迟及其原因,有助于对因治疗。麻醉苏醒延迟的原因可分为三类,即麻醉药物的残余作用,代谢性脑病和神经损害，某些手术亦可能与感觉和(或)运动延迟性损害有关[2]。�
3.1 全麻药相对过量 本组患者中有2例,均为女性,一例62岁, 70kg,全麻下行腹腔镜胆囊切除术,诱导:咪唑安定3 mg,芬太尼2 mg, 维库溴胺8 mg,丙泊酚100 mg,切皮前静脉推注芬太尼0.1 mg, 维库溴胺4 mg,继而以1%丙泊酚100 mg+0.9N.S液100 ml维持,手术时间40 min,术毕10 min患者出现微弱自主呼吸,意识未恢复,严密监测生命体怔下未给任何催醒药,术毕1 h 50 min患者清醒,拔出导管送回病房。另一例74岁, 53kg,因梗阻性黄疸,大量腹水,拟行剖腹探查术,麻醉诱导用咪唑安定2 mg,芬太尼2 mg, 维库溴胺8 mg,丙泊酚30 mg, 插管后静脉滴注1%丙泊酚100 mg+0.9N.S液100 ml维持,术者进腹后发现为胆道癌广泛转移,即关腹放弃手术,立即停停止丙泊酚输入,手术历时35 min,术后约1 h 40 min出现微弱自主呼吸,继续机控呼吸,保暖,严密监测调控生体症,2 h 20 min患者清醒拔管送回病房。此两例患者,因老年患者短时间手术使用过量肌松药和麻醉性镇痛药协同作用导致了苏醒延迟,提示我们应该不断总结经验,根据年龄、病情、手术的特点和时间长短合理的选用适量麻醉药。�
3.2 原发病的影响本组患者中有2例, 2例均为男性,1例59岁,肝硬化患者,行腹腔镜胆囊切除术,麻醉诱导和维持用药均减量,手术时间50 min,术毕2 h 30 min患者苏醒拔管。另一例58岁,术前血糖为9.5 mmol/l,行直肠癌根治术,苏醒延迟后急查血糖为22.5 mmol/l,血气分析为代谢性酸中毒合并高碳酸血症,并出现休克症状,经静脉滴注胰岛素-氯化钾液,纠酸,机控呼吸后约8 h苏醒。由于大部分麻醉药均经肝肾代谢清除，故肝肾功能损害的患者易发生苏醒延迟；糖尿病、甲状腺功能低下患者对麻醉药敏感性增高,也易发生苏醒延迟。全麻时应该根据病情酌情减量,并及时对症处理。�
3.3 麻醉后体温过低,多见于小儿与老年患者，体温降低影响全麻药的代谢致苏醒困难。由于室温过低,手术时间长,输入冷库血,腹腔冷水冲洗,可使体温下降2～3℃[3]。有1例老年男性患者，78岁,行胃穿孔修补术,术中反复用温盐水约5000 ml冲洗腹腔,手术历时2 h 20 min,术毕发现两侧瞳孔散大,无对光反射,并出现频发室早,室速,经静推利多卡因处理后恢复为窦性心率,当时发现患者四肢冰冷发绀,立即监测室温和患者的体温,发现室温为 20℃,患者体温为31℃,采取升高体温措施,更换患者湿透的床单敷料,电热毯加温,提高室温等方法后使患者体温逐渐回升,术后约12 h苏醒。提示我们对手术患者(尤其是小儿,老年及长时间手术患者)应持续监测体温,根据患者的体温调节手术室内的温度,输入液体温度及利用电热毯等升温措施,以防止因低体温而引起的苏醒延迟及并发症[4]。�
3.4 钠石灰失效致术中CO2蓄积 本组患者中有1例,为男性,63岁, 48kg,全麻下行直肠癌切除术,麻醉常规诱导和维持,手术约3 h 10 min, 术毕意识不清,仅出现微弱自主呼吸,潮气量160 ml,呼吸频率4 bpm左右,术后3 h 10 min未清醒，纳洛酮0.4 mg分两次缓慢静脉推注催醒无效,查血气:发现PaCO2 132 mm Hg,诊为高碳酸血症。检查发现钠石灰已失效,立即更换钠石灰,改为机控呼吸并适当过度换气，患者渐清醒,术后5 h 患者清醒拔除气管导管。本例是术前准备不够, 术中观察仔细,未能及时发现钠石灰失效而导致CO2重复吸入,且术毕辅助呼吸做的不够,患者仅出现微弱自主呼吸就停止机控,这也加重了CO2蓄积,显著延迟了麻醉苏醒。提示我们每次麻醉都应该充分做好麻醉前准备,认真检查麻醉设备器械的性能,加强基础知识学习,术中仔细观察患者的生命体征和麻醉设备的运行状态,尽可能的减少失误,提高麻醉管理质量。�
3.5 不恰当使用催醒剂 本组患者中出现1例,为女性,54岁, 48kg,既往有五年高血压病史,全麻下行胆囊切除术,入室血压145/95 mm Hg常规诱导和维持,手术历时1 h50 min,术中共用咪唑安定3 mg,芬太尼0.7 mg, 维库溴胺12 mg,术毕患者微弱自主呼吸,但意识未恢复,给静脉推注纳络酮0.4 mg催醒,5 min后患者忽然出现烦躁，不能耐受气管导管,HR140～160 bpm,BP195/120 mm Hg,拔管后面罩吸氧,患者仍烦躁,呼吸急促,SpO�2急剧下降至80%并出现紫绀,立即静推地塞米松10 mg,维库溴胺4 mg后插气管导管控制呼吸,从导管内吸出大量粉红色血性分泌物,听诊双肺布满湿�音,立即改为头高脚底位,静脉推注西地兰0.4 mg,氨茶碱0.125 mg,速尿20 mg,酒精雾化吸入,并静脉滴注硝酸甘油降压,维持血压于140/90 mm Hg左右,术后8 h 30 min患者苏醒,双肺�音消失,生命体症平稳送回病房,术后随访未诉不适。应用纳络酮拮抗大剂量麻醉性镇痛药后,由于痛觉突然恢复,可产生交感神经系统兴奋现象,表现为血压升高、心率增快、心律失常,甚至肺水肿和室颤[5]。本例患者提醒我们,对于高血压等有心血管系统疾病患者术毕出现苏醒延迟,不应急于催醒,应该严密观察生命体征,待其麻醉药代谢后,患者呼吸意识恢复再行气管拔管,以免出现类似的严重心血管并发症。�
苏醒延迟的最常见原因除本文的几种情况外,低钾血症,输液过量,代谢性酸中毒,手术并发症,脑血管疾病,肝肾功能衰竭,尿毒症及心跳骤停复苏后等均可引起苏醒延迟[6]。�
全麻后患者能否及时苏醒是判断麻醉质量的标志之一，从本组7例患者发生的苏醒延迟原因看,除与患者本身原发病因外,与麻醉管理更有着密切关系。应强调术前加强麻醉医师会诊制度,仔细询问病史,以免遗漏,而引发不良后果[7],做好术前准备,加强术中麻醉管理,严密监测生命体征,及时处理并发症。术后发生苏醒延迟时,应尽快作多项检查,以及时查明原因和确诊,并给予正确处理后多能苏醒。�
参 考 文 献�
［1］ 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003:1037.�
［2］ 邓小明.麻醉苏醒延迟的原因及处理.人民军医,1998,41(7):396-397.�
［3］ 刘白莎. 全麻苏醒延迟12例分析. 中国误诊学杂志,2003,3(9):1407.�
［4］ 康吉龙,李成福,金文哲.延边大学医学学报. 低温引起的苏醒延迟1例,2003,26(1):39-41.�
［5］ 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社,1998:323.�
［6］ 胡国昌,王多友主编.麻醉意外急救手册.第1版.上海:上海医科大学出版社,1998:123.�
［7］ 应诗达.全麻后中枢神经系统并发症.中华麻醉学志,2000,20(5):638.