张鑫杰，王俊发，曹玉举，龚晓霞
（河南省郑州中医骨伤病医院，河南 郑州 450016）
郭永昌为郑州中医骨伤病医院院长，中国中医药研究促进会骨伤科分会骨坏死专委会常委，中国中医药研究促进会骨坏死专业委员会副主任委员等。郭永昌教授从事骨伤科30余年，积累了丰富的经验，尤其是在股骨头坏死的非手术治疗效果较好［1］。现将郭老师治疗股骨头坏死经验介绍如下。
股骨头坏死属中医“骨蚀”范畴。病机为气血不通，筋骨失养。郭老师将本病分为肝肾亏虚证、气滞血瘀证、湿热蕴结证、寒湿凝滞证、痰瘀阻络证、脾肾阳虚证。
肝肾亏虚证。2016年对1005例成人股骨头坏死患者统计，肝肾亏虚证最多［2］。肝在体合筋，其华在爪，筋依赖肝气和肝血的濡养。肾主骨生髓，肾气盛则筋骨隆盛，肌肉满壮，肾气衰则发堕齿槁。肝肾虚弱，外邪入侵，两虚相得，内外合邪，发为骨蚀。治以调补肝肾，补益气血，方选独活寄生汤加减。在此基础上研制出丹郁骨康丸（国药准字Z20020077）以及院内制剂骨蚀再造丸［豫药制字Z20120838（郑）］。丹郁骨康丸促进股骨头坏死的骨质修复［3-4］，还可以预防股骨颈骨折术后发生股骨头坏死［5］；
骨蚀再造丸可以改善患者的疼痛、跛行等症状［6-7］。
气滞血瘀证。由髋关节慢性损伤，或骤然撞击致筋脉损伤，气血不通，或长期肝气瘀滞，气滞血瘀，久则筋骨失养，发为本病。《灵枢·贼风》曰：“若有所堕坠，恶血在内而不去。”郭老师常用桃红四物汤合柴胡舒肝散加减，在此认识基础上以行气活血、化瘀止痛为治疗方法，研制出骨病回生丸［豫药制字Z20130293（郑）］。骨病回生丸可以促进髋关节血液循环，改善症状，促进骨质的修复［8-10］。
湿热蕴结证。过度饮酒，或多食肥甘辛辣，“多食甘则骨痛而发落”，“多食辛则筋急而爪枯”，或药毒内蕴，酿痰生热，湿热困脾，脾失健运，湿热阻滞气血运行，经脉失于滋养而致。郭老师常用四妙散合身痛逐瘀汤加减，并在此基础上以清热祛湿、健脾化痰为基本方法研制出院内制剂湿热痹清丸［豫药制字Z20180002001（郑）］和利湿消肿丸［豫药制字Z20180007001（郑）］等，并且获得2014年国家发明专利，专利号为：ZL201210368170。湿热痹清丸具有祛风除湿、清热通络功效，可以缓解股骨头坏死症状，还对类风湿性关节炎有疗效［11］。因本型本型也常合并有关节腔积液，可同时口服利湿消肿丸，以促进积液水肿消退，改善循环［12］。
寒湿凝滞证。《素问·至真要大论》云：“诸寒收引，皆属于肾；
诸湿肿满，皆属于脾。”寒主收引，可致髋关节肌肉软组织挛缩疼痛，寒湿是引起本病发病的重要原因，郭老师善于从病因病机中推断疾病虚实，指导临床治疗，达到治病求于本的目的［13］。常选乌头汤或者附子汤加减，且在此认识基础上，以散寒除湿、补益脾肾、通络止痛为治疗方法，研制出补骨丸［豫药字Z20130291（郑）］等。补骨丸可以促进骨坏死骨质的重新修复，改善症状［8，14］，还可以明显改善患者Hrriss评分［15］。
痰瘀阻络证。多见于长期饮酒或者使用激素的患者，酒性湿热酿痰生瘀，药毒积聚，凝结成痰，痰瘀互结，致气血不通或者不荣。痰饮水湿均为阴邪，又血不利则为水，髋关节核磁常常见关节积液，水肿。郭老师常用双合汤加减。二陈汤能够调节对大鼠脂肪代谢，可以降低甘油三酯，并且逆转干细胞的脂肪变作用［16］。桃红四物汤通过促进血管化、改善血流变、调控骨髓间充质干细胞的分化从而促进股骨头坏死骨质修复［17］。双合汤能够改善机体内的糖类代谢，降低体内的脂肪率，对代谢综合征患者有疗效［18］。二陈汤和桃红四物汤合方，对股骨头坏死的的发生有一定的防治作用［19］。郭老师以化痰活血祛痰为基本方法，研制出院内制剂瘀血痹通丸［豫药制备字Z20180005001（郑）］，瘀血痹通丸具有活血化瘀、通络止痛功效，对股骨头坏死有疗效，还可以促进中风后肢体功能的恢复，明显改善了患者的生活质量［20］。
脾肾阳虚证。后期多见，髋部疼痛，持续绵绵，腰酸腿软，畏寒怕冷，面色晄白，身体乏力，纳少腹胀，舌淡白有齿痕、苔薄白，脉沉细或者沉缓无力。郭老师常选右归丸加减。右归丸肝脾肾同补，可以发挥抗炎阵痛功效，从而改善髋关节功能［21］。研制出骨坏死康复丸（豫药制字Z201500080001）等。骨坏死康复丸可以明显改善临床症状，一年后骨质可明显有修复［22］。骨坏死康复丸内含有肉苁蓉、补骨脂、熟地、淫羊藿、鹿茸等众多的温阳药物，而温阳补肾的药物可以抑制破骨细胞的活化，降低股骨头坏死内部空骨陷窝率，从而促进新骨的形成［23］。温阳补肾的药物可以缓解患者怕冷、改善关节功能等［24］。因此，后期骨坏死康复丸应用的较多。
股骨头坏死患者晚期被迫选择全髋置换，手术置换费用较高［25-27］，很多中青年患者不得不考虑再次翻修的风险。中医非手术治疗治疗本病痛苦少、创伤少、副作用少等特点［28-29］。郭老师常采用刃针治疗本病，刃针依据我国古代九针发展而来的，具有针的作用，适应证广［30］。依据经筋理论，参照“刺筋”等方法逐步完善并发展［31］。
刃针形如普通针刺针，但是前端扁平，开口有刃，把中医针灸针和西医外科手术刀合二为一，不仅有针刺针作用调和阴阳，还具有西医外科刀的切割作用。可对肌腱和肌纤维进行松解，从而解除对局部神经、血管血的卡压，使机体恢复平衡状态。刃针可松解相应的肌肉，加快局部致痛因子的排泄，改善局部血液循环，减轻疼痛等症状［32-33］。刃针具有安全有效、创伤少，疼痛较轻等优点［34］。
本病髋关节周围肌肉软组织在病变过程中有非常重要的作用［35-37］，因股骨头坏死骨骨骼出现损害的情况下，筋伤不可避免，骨损引起筋伤，髋关节筋骨失衡，治疗要调节筋骨，使筋骨平衡［38］。郭老师遵从中医的整体观念，结合西医解剖学，生物力学等，创建髋关节功能七步调衡法：
第1步对腹部肌群调理，对患者腹直肌寻找结节，进行松解剥离。第2步对内收肌群调理，对内收肌按压、剥离、松解。第3步对腰部正脊调理，松解腰部肌肉。第4步对臀肌松解调理，寻找臀部压痛点，或者粘连点，然后进行手法按压和剥离松解。第5步对髋部屈曲拉伸，术者肘部紧压在髂胫束与臀部交界处，嘱患者主动屈髋再伸髋。第6步患者髋部外旋拉伸，术者一手握患者踝关节，一手掌按患者膝部，引导患者做髋关节顺时针旋转，尽力达到一圈，然后重复。第7步髋部内旋拉伸，术者一手握患者踝关节，一手掌按患者膝部，引导患者做髋关节逆时针旋转，尽力达到一圈，然后重复。
七步调衡法中前四步为术者手法的操作，第五步是患者主动髋关节屈伸活动，第六、七步是患者被动髋关节旋转活动，需要助手配合。腹部肌群是维持骨盆稳定性的一组重要肌群。特别是一些产后的女性，会出现腹壁松弛、盆底肌松弛，导致骨盆不稳［39］。股骨头坏死，可以产生大量的炎症物质，引起内收肌痉挛或者挛缩，长期的内收肌挛缩可引起流变学性质的改变，会出现下肢的运动异常［40］。对内收肌的按压松解有助于减轻该肌的痉挛，改善髋关节的活动功能。七步调衡法通过对髋关节周围肌群整体调节，腰部的舒筋正骨，最终达到骨正筋柔。
杜某，男，46岁，2021年5月16日初诊。3个月前出现左髋部疼痛，时轻时重，未太重视，后疼痛加重，做髋关节核磁共振检查双侧股骨头坏死，口服中药效果不佳。刻诊见有白痰，左髋关节屈伸不利，沉重，刺痛，酸痛，疼痛固定不移，夜晚加重，舌暗淡有瘀斑，脉象沉涩等。既往体健。有20年的饮酒吸烟史，饮酒平均每日200mL，吸烟每日平均5根。专科检查示左4字征阳性，左髋内旋、外旋受限，艾丽斯征阴性，托马斯征阴性，左腹股沟处和臀部压痛，右髋活动尚可，无明显压痛。辅助检查示双髋核磁显示双侧股骨头坏死，左侧ARCOⅢ期，右侧ARCOⅡ期，左髋积液，股骨头、颈水肿明显，呈弥散状。骨盆正蛙位片示左股骨头骨质不均匀，股骨头形略塌陷，右股骨头形圆，骨质尚可。中医诊断为骨蚀（痰瘀阻络证）。西医诊断为双侧股骨头坏死（左侧ARCOⅢ期，右侧ARCOⅡ期）。给予双合汤加味。桃仁12g，红花12g，当归10g，川芎10g，白芍10g，熟地15g，清半夏12g，陈皮10g，茯苓10g，白术10g，杜仲10g，怀牛膝12g，桑寄生10g，补骨脂10g，炙甘草10g。水煎服，每天两次，每次300mL，连服3个月。当天给予左髋关节七步调衡法1次，然后给予左髋关节刃针1次，减轻疼痛。嘱患者平时拄拐杖行走保护股骨头，做髋关节的不负重锻炼。3个月后二诊，左髋疼痛共减轻，左髋关节轻微疼痛，行走时疼痛，局部有轻度压痛，舌暗淡有斑，脉象弦涩。再做核磁显示左股骨头颈水肿呈片状，面积较前减少。骨盆正蛙位片显示股骨头形和前一致，未再塌陷。给予患者左髋刃针1次，同时给予口服瘀血痹通丸和利湿消肿丸3个月。平时拄拐杖行走保护股骨头，做髋关节的不负重锻炼。3个月后三诊，左髋部几乎没有疼痛，感觉有点胀痛，舌暗红，脉弦，有气滞血瘀表现，再做髋关节核磁示无水肿表现。给予骨病回生丸再口服6个月。四诊，无疼痛，左髋活动尚可。做平片显示左髋骨质较初诊均匀，有硬化表现，头形未变化。停药，3个月后回访无异常感觉。
按：患者属于临床最常见的证型，痰瘀阻络型，由于饮酒导致，酿痰生瘀，导致气血不足，经络失养，久而发为本病。初诊痰湿瘀血较重，给予双合汤煎汤化湿活血，行气止痛。汤者，荡也，作用直接。水肿减轻后用丸药缓攻，故二诊改为丸药口服，三诊病情稳定，只用一种行气活血的药物，巩固疗效。
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