【关键词】 腹腔镜；女性盆底障碍性疾病；网片悬吊术 女性盆底障碍性疾病（Pelvic Floor Dysfunction，PFD），又称为盆底缺陷（Pelvic Floor Defeats）或盆底支持组织松弛（Relaxation of Pelvic Supports），表现为子宫脱垂等盆底器官膨出（Pelvic Organ Prolapse，POP）和压力性尿失禁(Stress Urinary incontinence，SUI)等疾病。现代社会中，随着人口的老龄化，盆腔器官脱垂（POP）的发病率在逐步提高，并已严重影响中老年妇女的生活质量[1]。据报道，在国外POP的修复重建手术已占到妇科手术比例高达40％～60％，美国一年的盆底重建手术约40万例，50％以上的妇女有压力性尿失禁（SUI）或盆底功能障碍，老年尿失禁患者中约50％合并大便失禁。我国为人口大国，由于医疗条件限制以及女性保健意识的增强等原因，造成因上述原因的就诊率逐年增加，妇科泌尿学和盆底重建外科已成为现代妇科学研究和解决这类问题的热点。目前对于子宫脱垂阴道壁膨出等手术治疗后的复发问题，以及各种方式的子宫切除术后的阴道断端脱垂阴道壁膨出的问题较为突出，也比较棘手，原因有很多，但多数与术式选择有关，例如有的经腹子宫切除术将残端悬吊于腹直肌前鞘而无法处理阴道壁，致使留下复发的隐患，或者将双侧子宫骶骨韧带对合缝和固定，由于向上拉力有限效果也不理想，盆底修复手术有其复杂性和多样性，近年来随着对盆底解剖研究认识的深入，手术器械的改进以及修补材料的发明应用，盆底修补和重建手术有了突破性的进展，治疗效果也在不断提高。
1 盆底功能障碍的新观点： 在学术研究中，近几年有以下几点值得关注
1．1 女性盆底结构功能障碍的解剖学新概念 简言之，女性盆底解剖结构的三室概念。盆腔可分为前盆腔、中盆腔和后盆腔。前盆腔包括阴道前壁、膀胱和尿道，其功能障碍主要表现为阴道前壁膨出，而与SUI有关的是阴道下段膨出，即前膀胱膨出，而后膀胱膨出于SUI无关。总之，前盆腔功能障碍表现为下尿道功能障碍性疾病。中盆腔包括阴道顶部的子宫功能障碍表现为盆腔器官脱垂性疾病，中盆腔组织缺陷以子宫或阴道穹隆脱垂以及肠膨出、道格拉斯窝疝形成为特征。除了阴式子宫切除，主、骶韧带缩短，阴道前后壁修补，会阴修补及阴道闭合术等经典手术外，现在国际上较为流行也被临床证实为有效的手术还有下列几种。传统的子宫切除术后阴道穹隆膨出在临床上是个棘手的问题。 子宫切除术后阴道穹隆膨出发生率2%～45%，尤其是重度子宫脱垂患者单纯子宫切除术后的阴道穹隆膨出发生率更高。随着子宫切除术的应用增多和人类寿命的延长，对阴道穹隆膨出的治疗和预防越来越受到重视。后盆腔包括阴道后壁、直肠，其功能障碍主要表现为直肠膨出和会阴体组织的缺陷。其中，我们认为中盆腔因为有子宫占据承上启下更为重要，很好地解决中盆腔的组织缺陷问题可起到提纲挈领的作用。
1．2 女性盆底阴道支持结构新水平理论 DeLancey [2]于1992提出。第一水平：骶－主韧带复合体悬吊支持子宫和阴道（顶端悬吊支持）上1/3。第二水平：直肠阴道筋膜、耻骨宫颈筋膜向两侧与（侧方水平支持）盆筋膜腱弓相连，合并肛提肌水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠。第三水平：耻骨宫颈筋膜体和会阴体，在会阴中心腱与会阴体近端融合，支持尿道远端。三腔三水平概念代表了现代解剖学对盆底结构的描述，它们共同构成一个解剖和功能的整体新概念，而腹腔镜的优势在于它可以任意地近距离置身这个空间之中进行相关的操作，为腹腔镜手术的镜下解剖及手术创建了新的平台。
1．3 盆底解剖新概念与SUI的“吊床”学说 将女性尿道和膀胱颈的盆腔内筋膜和阴道前壁比喻成吊床样结构。当腹压增加时，拉紧“吊床”结构，尿道被压扁，尿道内压能有效抵抗升高的腹内压，而控制尿液排除。因此，该理论指出控尿手术重在恢复尿道支持功能而不仅仅是尿道位置。
1．4 盆腔重建概念 以上理论的出现，导致盆底功能障碍的手术观念和术式发生革命性的变化。提出了盆底支持组织功能缺陷的概念。近年来提倡用独立修补各处缺陷为原则的特异性修补术代替传统的宏观修补术，用恢复盆底解剖结构为目的的重建性手术代替传统的以缓解症状为目的的姑息性手术。最常用的新术式有：TVT、TOT、mesh埋入法等。上海市杨浦区中心医院妇产科根据上述理论，并在此基础上进行了针对性的原创性手术尝试，不仅仅止步于对盆腔功能的重建，而是根据腹腔镜下女性盆腔解剖学特点，因地制宜地结合高新科技成果，创造并搭建人工桥梁起提拉固定作用，大大简化了手术步骤，达到良好的加固目的，收到良好的临床效果。
2 盆底功能障碍新术式
目前手术治疗仍为首选，采用的术式很多，依手术途径可分为经阴道手术、经腹手术和腹腔镜手术。
2．1 经阴道吊带悬吊术（Posterior IVS） 1997年由澳大利亚皇家珀斯医院医生Petros基于整体理论（Integral theory）创建并报道了经阴道吊带后路悬吊术（Posterior Intra-viginal slingplasty，Posterior IVS）。这一新术式治疗阴道穹隆膨出。采用该法治疗阴道穹隆脱垂的有效率达91%，也可以有效地预防重度子宫脱垂切除术后的阴道穹隆膨出。手术方法简单、微创，用手指帮助导入穿刺锥时，可以很好地避开血管和神经结构，同时避免挤压、损伤直肠。患者可于24 h后出院。亦可与治疗压力性尿失禁的手术联合应用，完成女性盆底结构的重建。
2．2 骶棘韧带固定术（Sacrospinous Ligament FixationSSLF）适用于子宫脱垂同时伴主韧带及骶韧带松弛患者。阴式子宫切除术后，通过会阴或阴道后壁切口达到直肠阴道间隙，穿过直肠柱，即可到达坐骨棘和骶棘韧带。将阴道残端缝合固定于此韧带上，能较好地保留阴道功能及保持阴道位于肛提肌板上的水平轴向，且效果持久可靠。一般行单侧SSLF即可达到上述目的，如阴道顶端达到一定宽度，也可行双侧SSLF[3]。
2．3 子宫骶骨悬吊术（Sacrak colpopexy）经典的子宫骶骨悬吊术为用一网片，两端分别缝合在两侧子宫骶韧带和骶骨S2～4前的骨膜上的坚韧纤维组织上。子宫骶骨悬吊术把子宫的上提至正常解剖位置，使宫颈和阴道顶端达到正常生理高度，并使阴道轴恢复正常。
2．4 骼尾肌筋膜固定术 类似于SSLF术，区别在于固定点位于坐骨棘前方的骼尾肌筋膜上。此处固定点更易接近，且不易损伤周围血管和神经，缺点是术后阴道的深度略短于SSLF术。对生活质量有一定影响。
虽然没有哪种术式是万能的可以适合所有患者，根据其年龄、对性功能保留的要求、阴道壁膨出程度、宫颈长度和病变、有无子宫和附件疾病、合并症及以往治疗情况等综合分析考虑，腹腔镜手术不失为一种好选择。
3 腹腔镜辅助下阴道断端穹隆顶-骶骨岬悬吊术（Vaginal stump-Sacropromontory Sling operationby Laparoscope）
我院在上述术式的基础上，应用腹腔镜进行子宫切除术后（TVH，LAVH，筋膜内子宫切除等），阴道断端悬吊手术，目前已成功开展了3例，具体操作如下：沿阴道后穹隆提起并剪开盆底腹膜达骶骨岬（距离因人而异一般10～15 cm），辨认骶骨岬，可利用冲洗吸引器管轻轻触摸或叩击以证实，提起骶岬上方的后腹膜，向下分离腹膜至骶骨岬处骨膜，将MESH网片（GENECARE GENEMESH）剪成长约15 cm，宽约1．0 cm，前端与阴道残端上部近穹隆顶处缝合，末端缝合固定于骶骨岬前骨膜，缝合包埋MESH网片于分离剪开的后腹膜中，利用MESH网片与后腹膜共同挛缩形成的条索向上提拉断端，类似一条人造韧带而起到治疗作用。
4 手术要点和注意事项
4．1 解剖关系清晰 确认骶骨岬及输尿管位置，避免损伤输尿管，分离应小心，避免损伤盆底静脉丛。
4．2 至关重要的一针 缝合骶骨岬前骨膜时必须达到一定的宽度和深度，缝合后向上提拉应可看到其汇聚成类似条索状相当于韧带的强度，否则无法起到固定效果。
4．3 剪除多余网片使之与断端至骶岬长度保持一致 重建性手术比破坏性治疗难得多，但对于妇产科临床来讲从某种角度而言建立更有意义更人性化，腹腔镜手术的熟练与成熟为我们开展这种原创性重建手术提供了可能，直观、确实、创造性地解决问题，人为地从空间角度在断端与骶岬间建立了一条坚固的桥梁，使难于解决的手术后脱垂或者复发的棘手问题迎刃而解，整个手术过程不超过10 min。聚丙烯网片(polypropylene mesh,PPM)在我科已广泛应用于阴道前后壁修补手术，本术式损伤极小，熟练操作几乎没有过多出血，以最小的损伤最大限度地解决问题，造福患者正是我们的手术目的。
参考文献
1 郎景和，朱兰．女性盆底功能障碍的手术治疗评价．中国实用妇科与产科杂志，2005,21(4)：204-205．
2 Delancey JO．Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy．Am J Obstet Gynecol，1992;166(6 Pt 1):1717-24；discussion 24-8．
3 Cruikshank SH，Muniz M． Outcomes study ：A comparison of curerates in 695 patients undergoing sacrospinous ligament fixation alone and witll other site-specific procedures：a 16-year study．Am J Obstet Gynecal，2003，188：1509-15 12．