[摘要] 目的 探讨肺原位腺癌的临床和能谱CT低剂量扫描的影像学表现。 方法 回顾分析近3年来该院经手术病理证实的肺原位腺癌28例患者的资料，所有患者均行能谱CT低剂量扫描。 结果 CT表现为混合磨玻璃结节影15例，磨玻璃结节影9例，实性结节影2例，模糊小斑片状密度增高阴影2例；病灶最大径均小于30 mm，其中最大径10～20 mm 22例。结节边缘模糊26例、清楚2例，分叶、毛刺20例，病灶内密度不均匀26例，均匀2例，可见局部支气管充气征15例。所有病例无一例发现远处或淋巴结转移。 结论 肺原位腺癌CT多表现为磨玻璃或混合磨玻璃结节影，小部分为实性结节影及小斑片状稍高密度影。能谱CT低剂量扫描能清晰地显示肺原位腺癌的影像学特征，对肺原位腺癌诊断具有重要的临床价值。
[关键词] 肺原位腺癌；影像诊断；低剂量扫描；断层摄影术；X线计算机
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）20-0095-03
[Abstract] Objective To discuss the imaging performance of pulmonary adenocarcinoma in situ by clinical and energy spectrum CT low-dose scanning. Methods 28 patients with pulmonary adenocarcinoma in situ confirmed by surgery and pathology in recent 3 years were reviewed and all patients were given energy spectrum CT low-dose scanning. Results 15 cases were mixed ground-glass nodular shadow， 9 were ground-glass nodular shadow， 2 were solid nodular shadow， and 2 were blurred small patched increased density shadow. The largest diameters of foci were all below 30 mm， of which 22 cases were 10-20 mm. The edges of nodules were blurred in 26 cases， and clear in 2 cases. 20 cases had leaflets and burrs. The inner density was uneven in 26 cases， and even in 2 cases. 15 cases were observed with local air bronchogram. No distal or lymphatic metastasis was observed. Conclusion Pulmonary adenocarcinoma in situ is commonly presented as ground-glass or mixed ground-glass nodular shadow， and fewer cases are presented as solid nodular shadow and small patched increased density shadow. Energy spectrum CT low-dose scanning can clearly show the imaging features of pulmonary adenocarcinoma in situ， and has high clinical value in diagnosis of pulmonary adenocarcinoma in situ.
[Key words] Pulmonary adenocarcinoma in situ； Imaging diagnosis； Low-dose scanning； Computed tomography；X-ray computer
自国际抗癌联合会1968年首次颁布肺癌TNM分期以来，30余年间TNM分期先后进行了6次改版，最新版恶性肿瘤的TNM分期标准于2009年颁布实施[1]。它较以前的各个版本更具有科学性和说服力，有力地推动了新一轮肿瘤诊断和治疗技术的发展[2]。2011年国际肺癌研究协会、美国胸科协会、欧洲呼吸协会联合发表的肺腺癌国际多学科分类共识意见，首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法，不再使用细支气管肺泡癌的名称，新增原位腺癌和浸润性腺癌的命名[3]。肺原位腺癌是指早期肺癌，侵犯黏膜及黏膜下层，没有远处及淋巴结转移。因肺癌起病隐匿，发展迅速，如得不到及时治疗可导致严重后遗症，增加患者住院时间和家庭经济负担，甚至导致死亡。故早期发现、预防干预尤为重要，可有效地降低死亡率[4，5]。近年来，宝石能谱CT在癌症早期诊断方面做出了巨大贡献。自能谱CT问世以来，国内外大量研究表明，与常规64排螺旋CT相比，能谱CT最显著的特征是提供了多种定量分析方法，提供了多种参数成像，为肺癌的早期诊断提供了综合诊断模式[6]。本文回顾分析了我院近3年来宝石能谱CT检查并诊断为肺原位腺癌病例28例，分析其临床及CT表现，并探讨低剂量CT扫描的优缺点，以便加深对该病的认识，提高影像诊断的能力。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2013年1月～2015年12月我院能谱CT低剂量扫描并经手术病理证实的肺原位腺癌28例。其中男12例，女16例，年龄41～75岁，平均58.8岁。25例无临床症状，属体检时发现，3例有咳嗽、咳痰，轻微发热病史。
1.2 方法
低剂量扫描所用机器为GE宝石能谱CT（Discovery CT750 HD），扫描管电压100 kV，管电流80 mA，CT剂量指数1.97 mGy，总辐射剂量78.12 mGycm，层厚、层距5 mm，矩阵512×512。横断扫描，部分患者另试行小焦点局部扫描。部分病例扫描原始数据发送到Adw4.4或Adw4.6重建系统进行图像后处理。重建的方法有：多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）。由两名5年以上资历副主任医师对扫描所得到的影像质量进行判断。
2 结果
28例中，位于右肺上叶8例，右肺中叶4例，右肺下叶5例，左肺上叶6例，左肺下叶5例。呈混合磨玻璃结节影15例，磨玻璃结节影9例，实性结节影2例，模糊小斑片状密度增高阴影2例；病灶最大径均小于30 mm，其中最大径10～20 mm 22例。结节的边缘模糊26例、清楚2例，分叶、毛刺20例，病灶内密度不均匀26例，均匀2例，可见局部支气管充气征15例。所有病例无一例发现远处或淋巴结转移。
例1，男，59岁，单位体检，能谱CT体检低剂量扫描示：右肺上叶前段见一大小约19 mm×15 mm小磨玻璃结节状高密度影，边缘轻度分叶，可见短小毛刺，内部密度不均匀，部分实变，见封三图3。CT诊断意见：右肺上叶前段小磨玻璃样结节影，恶性可能，建议胸外科会诊。胸外科收住入院后，手术病理报告：肺原位腺癌。该病例至今已随访近2年，无复发或转移。
例2，女，53岁，主诉咳嗽、咳痰1周，自觉轻微发热，呼吸科检查未见明显异常。能谱CT低剂量扫描示：右肺下叶背段见一直径约12 mm小磨玻璃结节状高密度影，密度尚均匀，边缘模糊、不规则，见多发毛刺，见封三图4。CT诊断意见：右肺下叶背段小磨玻璃样结节影，恶性可能。经胸外科会诊后，诊断为早期肺癌可能，手术病理报告：肺原位腺癌。该病例随访半年，无复发或转移。
另有2例体检患者肺野内少量小斑片状稍高密度影，边缘模糊，呈磨玻璃样，疑似少量炎症病变。但其临床无任何症状及体征，血液实验室检查也无白细胞升高或其他异常发现，横断扫描后发送到重建工作站重建病灶呈轻度分叶状，其内密度不均匀，经随访1个月病灶无明显变化，疑似恶性病变，请胸外科会诊后，手术病理报告为肺原位腺癌。随访观察近半年，无复发或转移。
3 讨论
肺癌是目前全球范围内发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，在男性，肺癌的发病率和死亡率占所有恶性肿瘤的首位；在女性，肺癌的发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第二位。研究表明，肺癌患者的5年生存率与患者的年龄、性别、是否有吸烟史以及肿瘤直径大小不相关，死亡风险与肺癌组织侵袭的程度与淋巴结转移相关[7]。上世纪80年代，发达国家普遍采用胸部X线检查和痰细胞学检查对肺癌高危人群进行普查，结果表明通过早期诊断和治疗可提高其生存率。0～Ⅰ期5年生存率>80%，而Ⅲb～Ⅳ期中位生存期仅为6～10个月，因此提高肺癌的治疗效果和生存率，唯一的措施是进行早期诊断、早期治疗[8]。
肺癌的分型随着研究的深入不断发展变化。肺腺癌是肺癌中最常见的组织学亚型，几乎占所有肺癌的一半[9]，在临床、放射、病理及分子生物学的各领域存在广泛的不同。1967年根据组织起源肺腺癌分为肺泡源性和支气管源性；1981年又进一步提出了腺泡状腺癌、乳头状腺癌、实性腺癌和细支气管肺泡癌（BAC）四种基本分型。近数十年，BAC成为了肺癌研究领域的热点之一；2004年又发现肺腺癌表皮生长因子受体活化突变。2011年国际肺癌研究协会、美国胸科协会、欧洲呼吸协会联合发表的肺腺癌国际多学科分类共识意见，首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法，不再使用细支气管肺泡癌的名称，新增原位腺癌和浸润性腺癌的命名。肺原位腺癌是指病变直径≤3 cm，肿瘤细胞完全沿肺泡壁生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌。包含在2004年WHO肺和胸膜肿瘤组织学分类中的≤3 cm的细支气管肺泡癌。肺原位腺癌是一种少见类型的肺恶性肿瘤，临床上多无症状[10]，一般也较少发生转移，早期发现，及时手术切除，预后良好。本组28例患者中25例患者临床均无症状，系体检时发现病变。3例有咳嗽、咳痰，轻微发热病史。
本组资料显示28例肺原位腺癌的影像学表现多数为孤立的磨玻璃或混合磨玻璃结节影，少部分为小实性结节或模糊小斑片状稍高密度影，局部可见支气管充气征，余肺野清晰，其他未见明显异常，无纵隔淋巴结或远处转移。随访观察均无复发或转移。我们所说的肺部磨玻璃结节影，是指计算机断层扫描图像上表现为病灶密度轻度增加，呈局灶性云雾状密度增高阴影，边缘模糊或略显清楚，其内的支气管及血管纹理仍可显示[11]。病灶最大径均小于30 mm，其中最大径10～20 mm为最常见。
肺癌起病隐匿，早期干预尤为重要。健康体检是早期发现肺癌的有效方法。影像学检查方法较多，胸部X线透视检查，简单直接，但极易漏诊，特别是发生在心影重叠处或心膈角、肋膈角区的病变，复查时也无法对比。胸部X线检查是最基本的影像检查手段，据报道90%左右的肺癌在平片上可有异常发现，但无法显示病变的微细结构及差异，也较易发生漏诊。计算机断层的应用使肺癌的发现率明显提高，特别是螺旋CT扫描更是肺癌影像学诊断中的一个里程碑式的进步，据报道螺旋CT扫描对0～Ⅰ期肺癌的发现率达71%～100%[12]。我院GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT已应用10多年，大大提高了扫描的速度，图像清晰，为肺癌的诊断提供了有力的保障。我们同时也注意到64排螺旋CT完成一次胸部CT扫描CT剂量指数12.53 mGy，总辐射剂量为433.57Gycm，受检者或是检查的医务人员所受的X线辐射剂量较大。我院2013年自美国通用电器公司（GE公司）引进宝石能谱CT（Discovery CT750 HD），其探测器是以全新的宝石闪烁体为材料构成的，具有能谱成像，高心率下最精准的心脏成像，低剂量、高清晰度成像及动态500排四方面的显著特征。低剂量扫描是其中一个显著的优势。低放射剂量螺旋CT被认为是目前最佳的肺癌筛查方法，其辐射剂量仅为常规CT扫描剂量的1/6，对肺内小结节的检出率是X线胸片的10倍。与常规64排螺旋CT相比，能谱CT最显著的特征是提供了多种定量分析方法，提供了多种参数成像，为肺癌的早期诊断提供了综合诊断模式。能谱CT可提供多种参数，包括基物质图像、单能量图像、能谱曲线等，这些参数实现了CT领域高清晰与低剂量的完美结合，在临床应用中大大提高了诊断精度和安全性。宝石能谱CT（Discovery CT750 HD）能够在保证高清晰度影像质量的同时，显著降低X线剂量，本组资料显示宝石能谱CT完成一次胸部CT低剂量扫描剂量指数1.97 mGy，总辐射剂量78.12 mGycm。相比64排螺旋CT，宝石能谱CT能降低50%～80%的辐射剂量，是影像学检查上的是一个巨大的进步[13]。低放射剂量CT扫描是一种全新的早期肺癌筛查手段，其降低辐射剂量的主要方法是降低管电流，使图像噪声增加，图像密度分辨率下降，对心影、纵隔软组织及气管、亚段支气管及肺纹理的识别能力有一定影响。肺原位腺癌主要表现为磨玻璃或混合磨玻璃样结节影，密度较低，病变均在肺窗上可以显示清楚，在纵隔窗上观察时因病灶消融无法显示，尽管少数病例呈实性结节，但其密度仍较低，也不适于在纵隔窗上观察，所以低剂量CT扫描对原位肺腺癌病灶的显示及周围病变的显示并无太大影响。尽管存在一些限制，先进的CT低剂量技术可以大大降低患者辐射剂量，并为更深广的诊断需求提供了可能[14，15]。
总之，肺原位腺癌临床上无症状、体征，多在健康体检时发现，早期发现，早期治疗，无复发或远处转移，治愈率极高。能谱CT低剂量扫描是影像学检查上的一个巨大的进步，在保证高清晰度影像质量的前提下，有效地降低X线剂量，为患者和检查技术人员提供了一个安全环保的技术环境，是早期肺癌，特别是肺原位腺癌筛查的理想手段。
[参考文献]
[1] Goldstraw P，Growley J，Chansky K，et al. The IASLC lung ganner staging project：Proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming （sevevth） edition of the TNM classification of malignant tumours[J]. J Thorac Oncol，2007，2（8）：706-714.
[2] 许林. 肺癌新分期解读[J]. 实用老年医学，2014，28（1）：86-88.
[3] 严金岗，张铁英，王兆宇，等. 肺原位腺癌的CT主要征象探讨[J]. 医学影像学杂志，2013，23（6）：868-870.
[4] 牟小芬，冯长顺，吴青，等. 健康体检对老年肺癌患者早期诊断及生存期的影响[J]. 中华保健医学杂志，2010，12（5）：340-342.
[5] 陈万青，张思维，邹小农，等. 中国肺癌发病死亡的估计和流行趋势研究[J]. 中国肺癌杂志，2010，13（5）：488-493.
[6] 胡兴和. 宝石能谱CT在早期肺癌筛查中的应用价值[J].医疗卫生装备，2011，32（12）：64-65.
[7] 田璇，孙蕾娜，王静，等. 最新国际肺腺癌分类法回顾性分析具有细支气管肺泡癌特征的肺腺癌209例[J]. 中国肿瘤杂志，2013，40（8）：475-478.
[8] Patz EF，Goodman PC，Bepler G. Screening for lung cancer[J]. N Engl J Med，2000，343：1627-1633.
[9] 胡兴和. 宝石能谱CT在早期肺癌筛查中的应用价值[J].医疗卫生装备，2011，32（12）：64-65，78.
[10] 闫利娟，易祥华. 肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类以及临床实践中应注意的问题[J]. 中国肺癌杂志，2013，16（7）：333-338.
[11] 董明，徐嵩，武毅，等. 单发纯磨玻璃样结节为CT表现的原位肺腺癌：1例报道及文献复习[J]. 中国肺癌杂志，2013，16（8）：438-440.
[12] 杨拴盈. 肺癌早期诊断的现状、困惑和希望[J]. 西安交通大学学报：医学版，2011，32（1）：1-5.
[13] Deveci S，Coskun M，Tekin MI，et al. Spiral computed tomography：Role in determination of chemical compositions of pure and mixed urinary stones-an in vitro study[J].Urology，2004，64： 237-240.
[14] 刘士远，于红. CT低剂量扫描的研究和应用现状[J]. 中华放射学杂志，2013，47（4）：295-300.
[15] 刘彬，乔磊，白玫. CT低剂量技术新进展[J]. 中国医学装备，2012，9（8）：48-51.
（收稿日期：2016-05-05）