[摘要]目的评价不同手术切除方式对Ⅳ期结直肠癌预后的作用和意义。方法回顾性分析167例Ⅳ期结直肠癌的临床资料,将这167例患者分为两组:95例根治性切除组与72例姑息性切除或仅行造瘘术组。比较两组患者的手术并发症发生率、手术死亡率以及长期生存率。结果根治性切除组手术并发症发生率为15.2%,姑息性切除或仅行造瘘术组手术并发症发生率为27.9%(P<0.05);根治性切除组手术死亡率为3.1%,姑息性切除或仅行造瘘术组死亡率为5.5%(P>0.05);根治性切除的患者术后1、3、5年生存率为85.7%、63.2%、38.4%,姑息性切除术后1、3、5年的生存率分别为67.5%、41.3%、8.6%,仅行造瘘的患者术后1、3、5年的生存率分别为45.3%、0%、0%。结论对于Ⅳ期结直肠癌施行积极的根治性切除手术可改善患者的预后。
[关键词]结直肠癌;根治性切除;预后
大肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤,近年来发病率呈逐渐增高趋势。外科根治性手术切除肿瘤是治疗大肠癌最有效的方法。Ⅰ期结直肠癌患者术后5年生存率可达85%～90%,Ⅱ期术后5年生存率可达60%～70%,Ⅲ期术后5年生存率可达30%～40%,Ⅳ期术后5年生存率仅有10%左右。国内外对Ⅳ期结直肠癌有不同的分期标准,对Ⅳ期结直肠癌的外科手术治疗也有不同的认识。本文通过总结167例Ⅳ期结直肠癌外科治疗的临床资料,分析不同的外科手术治疗方式在其中的作用及意义。
1临床资料
1.1一般资料1995年1月至2005年1月本院共收治结直肠癌患者1758例,其中共有1687例进行过手术治疗,根据临床及病理资料确诊为Ⅳ期的有167例(一般资料如表1所示),占同期结直肠癌患者的9.89%。其中男91例,女86例,年龄43～89岁,平均年龄为66.5岁。
从上表可见,本组结直肠癌侵犯的器官可遍及所有的腹部器官,其中发生临近器官侵犯205例次,发生远处转移有121例次。有86例患者有两处以上的器官侵犯或转移。
1.2手术方法将这167例患者分为两组,其中95例患者施行联合脏器切除(根治性切除)手术,联合脏器切除率为56.9%,其中肝脏的转移瘤切除37例,受侵犯的小肠联合切除40例,受侵犯的膀胱联合切除15例,受侵犯的子宫切除9例,联合输尿管部分切除21例,联合胆囊切除3例,联合大网膜切除30例;另一组为姑息性手术组共72例,其中35例仅行活检及造瘘术,37例行肿瘤的姑息性切除手术(肉眼有肿瘤残留)。
2结果
2.1手术并发症及手术死亡率联合脏器切除的患者术后有15例出现术后并发症,其中吻合口漏5例、腹腔出血2例、尿漏1例、造瘘口坏死1例、切口感染6例,并发症发生率为15.2%。因心、肺功能衰竭死亡3例,死亡率为3.1%。肿瘤姑息性切除及仅行探查造瘘组术后20例出现并发症,其中吻合口漏6例、切口感染9例、造瘘口回缩4例、造瘘口坏死2例,并发症发生率为27.9%。因心、肺功能衰竭4例,死亡率为5.5%。两组术后并发症的发生率比较具有显著性差异(P<0.05),手术死亡率无明显差异(P>0.05)。
2.2随访结果通过电话或患者返院复查等方式对本组患者进行术后随访,随访时间最长者达9年。
2.2.1术后生存率联合脏器切除组病例术后1、3、5年生存率为85.7%、63.2%、38.4%。肿瘤姑息性切除患者术后1、3、5年的生存率为67.5%、41.3%、8.6%。仅行造瘘的术后1、3、5年生存率分别为45.3%、0%、0%。联合脏器切除组与后两组相比差异具有显著性意义(P=0.023,P=0.019,P=0.008)。
3讨论
Ⅳ期结直肠癌的病理学组成因素较多,国内外对Ⅳ期结直肠癌有着不同的分期标准,AJCC(美国癌症联合会)提出的Ⅳ期标准为:只要有远处的转移,不论肿瘤浸润肠壁的深度和区域淋巴结的转移。我国大肠癌协会1978年提出的临床分期方案中将结直肠癌Ⅳ期分为Ⅳ1期和Ⅳ2期,Ⅳ1期定义为肿瘤已有远处脏器有转移,Ⅳ2期为病灶已广泛浸润临近器官而无法切除者,这种分期标准既考虑到了肿瘤的远处转移,又考虑到了肿瘤的局部浸润情况。目前国际抗癌联盟(UICC)最新第六版对结直肠癌的分期标准中还加入了区域淋巴结转移的因数。因此,可以说Ⅳ期结直肠癌主要病理学的变化有两种,一种是肿瘤已有远处转移,但肿瘤原发灶可以未侵及浆膜,肿瘤原发灶通过手术治疗可以达到局部根治性切除,但因已有远处脏器的转移而影响远期生存率;另一种是肿瘤原发病灶已浸润到临近器官,从而使得原发灶的切除率降低。以往临床上对于这类患者的治疗主要以肿瘤近端造瘘以解除肠道梗阻,但近年来随着手术技术的日益成熟、围手术期治疗手段的提高,目前对这种肿瘤原发病灶也主张尽量做到根治性切除的逐渐增多。
Hermanek等报道的德国结直肠癌多中心分析结果显示,如果术中探查肿瘤粘连浸润周围脏器者,仅单纯行结肠或直肠肿瘤切除的,其术后5年生存率为19%和21%;而行整块切除后的5年生存率可达49%和53%[1]。据报道,手术探查发现结肠癌有周围组织浸润转移的病例中最终经病理学证实有癌转移的为40%～70%,而30%～60%的术中被认为有癌转移的浸润组织经病理学检验只是炎性粘连[24]。一般认为在探查时如能将结肠癌肿瘤与周围浸润脏器钝性分离的,大多是炎性粘连;但Hunter等认为,在肿瘤与周围脏器粘连时,如果分离并保留被粘连的器官,其两年内局部复发率可达18%。故提出在肿瘤与周围有粘连时。都应积极的进行整块切除[5]。对肿瘤浸润周围脏器的整块切除不仅切除了肿瘤,减轻了患者的瘤负荷,提高机体的免疫力,同时也为后续的治疗打下了良好基础。本组病例资料显示对包括浸润脏器在内的原发灶肿瘤进行根治性切除术后的病例1、3、5年生存率为85.7%、63.2%、38.4%,仅进行肿瘤姑息性切除患者术后1、3、5年的生存率为67.5%、41.3%、8.6%。两组术后1、3、5年生存率比较差异具有显著性意义。本组结果显示肿瘤局部多脏器的联合切除虽然增加了手术的创伤,但并未增加手术的死亡率。
结肠癌局部可以引起肠道梗阻、出血、疼痛等症状,这些症状严重影响了患者的生活质量。仅行造瘘手术的患者不仅要面对造瘘所带来的生活不便,而且原发肿瘤所引起的腹部和腰骶部的疼痛、肠道的出血等症状都难以解决。若再发肠道的大出血,临床处理起来非常棘手。原发灶的整块切除不仅切除了局部的病变,恢复了肠道的连续性,而且对预防肿瘤的出血、减轻由于肿瘤压迫引起的疼痛往往有较大的帮助。所以只要患者可以耐受,积极的手术治疗是可以达到一定的手术效果。通过对姑息性切除或造瘘手术组的分析发现,这一组中的部分病例是可以对肿瘤进行根治性切除的。而未能进行根治性切除主要原因有:①手术者的经验不足,如术中发现肿瘤与腹壁、小肠、输尿管等组织结构有粘连了就放弃了继续分离或对肿瘤的整块切除;②术中发现有肝的孤立性转移灶而未能同时切除;③急诊手术时匆匆了事,未能考虑患者以后的生存状态。
结直肠癌根治术后,大约40%的患者会出现各种形式的复发,这也是导致患者死亡的主要原因。肿瘤的局部复发包括吻合口、腹膜、腹膜后、手术创面、手术切口等部位的肿瘤复发。结直肠癌术后的局部复发与很多因数有关,包括肿瘤的分期、病理类型、淋巴结转移情况以及手术操作和手术方式等因数。但肿瘤的根治性切除、联合脏器整块切除有助于降低肿瘤的局部复发率或延缓肿瘤的局部复发。
结肠癌就诊时肝转移的发生率为20%～30%[6,7],有肝转移的结肠癌患者术后5年生存率为30%～40%[8]。临床上对于结肠癌术前即发现肝转移的处理尚无一致意见,同期行结肠癌切除和肝转移灶的切除,手术创伤大,且有因为受肝转移即有远处转移而无法治愈的观念影响使得此类患者疗效不佳。Harmon等分析5组资料,结直肠癌发生肝转移同期行原发灶切除和肝转移灶切除的5年生存率达46%～50%;结直肠癌术后发现的肝转移,肝叶切除后同样能获得长期生存,5年生存率为16%～45%,手术死亡率低于5%。因此认为手术切除肝转移灶是安全而有效的治疗手段[9,10]。一般认为,单个的肝转移灶(<3cm)不超过4个或肝转移灶不超过2个肝段,在肝功能可以耐受的情况下,都可以考虑同期切除。若肝转移灶较多或单个转移灶超过2个肝段,再行同期切除风险较大,可考虑行门静脉泵植入进行化疗等手段。当然,结直肠癌的整块切除也要考虑患者的耐受能力。患者一般情况太差、基础疾病多、心肺功能差的不适宜做创伤太大的手术。