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摘 要：目的 探討围术期多元化体温保护策略对智能监控肾盂内压输尿管软镜吸引取石术患者内稳态及复苏质量的影响。方法 选择2017年2月～2018年3月赣州市人民医院择期行输尿管软镜吸引取石术手术患者60例，数字随机法分为两组，每组30例。D组多元化体温保护组，C组常规体温保护组，记录患者在麻醉诱导前（T0），手术开始即刻（T1）、手术开始后30min（T2）、术毕即刻（T3）、清醒拔管即刻（T4）时间点的鼻咽温度值。分别于T0、T2、T4时间点采集桡动脉血测定血乳酸含量及碱剩余值。观察并记录患者麻醉复苏情况及术后24 h内并发症发生情况。结果 与T0时比较，T1 ～T4时C组的鼻咽温降低，差异有统计学意义（P<0.05），D组无明显变化；D 组在T1～T4 时的鼻咽温，高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）；C组在麻醉诱导后各时间点碱剩余值低于诱导前，乳酸高于麻醉诱导前；而D组与麻醉诱导前比较无统计学意义；D组患者苏醒时间及复苏室离室时间短于C组，差异有统计学意义（P<0.05），D组术后24 h内并发症发生率，低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在智能监控肾盂内压输尿管软镜吸引取石术患者围术期中，采用多元化体温保护策略可保护患者体温、维持内环境稳定，提高患者术后复苏质量，减少术后并发症发生，从而促进患者加速康复。
关键词：体温保护；肾盂内压；输尿管软镜；内稳态；麻醉复苏
中图分类号：R616.2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.028
文章编号：1006-1959（2018）13-0098-03
Abstract：Objective To investigate the effect of perioperative multi body temperature protection strategy on the homeostasis and resuscitation quality of patients with flexible ureteroscopy under ureteroscope.Methods From February 2017 to March 2018，60 patients with ureteral soft-lens-assisted stone surgery were selected from the People"s Hospital of Ganzhou city.The digital randomization method was divided into two groups，30 in each group.Group D diversified body temperature protection group，group C routine body temperature protection group，recorded patients before anesthesia induction（T0），immediate start of surgery（T1），30 minutes after surgery（T2），immediately after surgery（T3），the value of the nasopharyngeal temperature at the time of awake extubation immediately （T4）.Radial arterial blood was collected at T0，T2，and T4 time points to determine blood lactate content and residual alkali value. Observe and record the patient"s anesthesia recovery and complications within 24 hours after surgery.Results Compared with T0，the nasopharyngeal temperature of group C decreased from T1 to T4，the difference was statistically significant（P<0.05），and there was no significant change in group D.The nasopharyngeal temperature of group D was higher than that of group C at T1～T4，the difference was statistically significant（P<0.05）.In group C，the residual value of alkali after induction of anesthesia was lower than that before induction，and lactic acid was higher than that before induction of anesthesia；while group D had no statistical significance before induction of anesthesia；the recovery time of the patients in group D and the time of resignation in the resuscitation room were shorter than those in group C，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications within 24 hours after operation in group D was lower than that in group C，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion In the perioperative period of intelligent monitoring of ureteroscopy in patients with internal pressure ureteroscopy，a variety of temperature protection strategies can be used to protect the patient"s temperature and maintain the stability of the internal environment，improve the quality of postoperative recovery and reduce postoperative complications，thus promoting the patient to accelerate the rehabilitation.
Key words：Temperature protection；Intrapelvic pressure；Soft ureteroscopy；Homeostasis；Anesthesia resuscitation
术中低体温是全麻和外科腔镜手术患者常见的并发症之一，其发生率约为 50%～70% ，它不仅延缓麻醉药物的体内代谢，还可抑制免疫、延缓苏醒时间和增加感染几率[1]。输尿管软镜吸引取石术手术因需大量灌注冲洗液体提供良好手术视野，但由于灌注大量冲洗液不仅会加重心肺负荷，术中还容易出现低体温、酸中毒等并发症的发生[2]。随着加速康复外科的发展要求，防治低体温是ERAS中众多优化措施中的重要组成部分，本研究拟探讨多元化体温保护策略对智能可控肾盂内压输尿管软镜吸引取石术患者内稳态及麻醉复苏质量的影响，为临床提供参考。
1资料与方法
1.1研究对象 选择2017年2月～2018年3月赣州市人民医院择期全麻下行输尿管软镜吸引取石术患者60例，年龄18～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级。本研究经医院伦理委员会批准。 纳入标准：①肾结石及输尿管结石（直径≤20 mm）；②所有参与研究的患者术前均签署知情同意书。排除标准： ①术前合并心、肺、肝、脑疾病；②免疫系统疾病、凝血功能异常；③近期有发热或感染史。采用随机数字表法随机分为多元化策略保温组（D组）和对照组（C组），每组30例。
1.2麻醉方法 所有患者术前禁食6 h，禁饮2 h，均采用气管内插管全身麻醉。入室后建立静脉通路，监测NIBP、ECG、SpO2和PETCO2。静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg（湖北宜昌人福药业有限公司，规格：10mg：2 ml，批号：1160902）、芬太尼3～5 μg/kg（湖北宜昌人福药业有限公司，规格：10 mg：2 ml，批号：1160410）、丙泊酚1.5～2 mg/kg（广东嘉博制药有限公司，规格：200 mg：20 ml，批号：5A161218）、顺式阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg（上海恒瑞医药有限公司，规格：10mg/粉针，批号：17011821）行全麻诱导，插管后行机械通气，VT 8 ～10 ml/kg，RR10～12次/min，维持PETCO2在35～45 mmHg。术中丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚维持麻醉，根据需要间断给予顺阿曲库铵维持肌松，维持BIS值在40～60。术中采用插件式温度仪连续监测鼻咽温。所有手术术中均应用我院自主设计的可测量压力的输尿管软镜吸引鞘和医用灌注吸引平台智能监控肾盂内压，术中肾盂内压控制值在20 mmHg以内，灌注流量为50～150 ml/min。
1.3體温保护 常规保温组：调节室温24～26 ℃，湿度40%～60%，覆盖棉被保温，所有输入液体、冲洗液均保持室温。多模式保温组：调节室温24～26 ℃，湿度40%～60%，肩膀及四肢外露部分用自制肩垫及小棉被包裹保暖，术中所有输注液体及灌注冲洗液均加温至37 ℃，患者躯干用医用充气式保温仪保持温度38～40 ℃。采用3M手术贴膜粘贴术野周围，减少手术中浸湿无菌单对皮肤的冷刺激。若出现监测体温>37 ℃即刻调整加温措施，避免体温过高。
1.4观察指标 常规监测NIBP、HR、ECG，SPO2 记录患者麻醉诱导前（T0），手术开始即刻（T1）、手术开始后30min（T2）、术毕即刻（T3）、清醒拔管即刻（T4）时间点的鼻咽温度值。分别于T0、T2、T4时间点采集桡动脉血测定血乳酸（Lac）含量及碱剩余（BE）值。观察并记录患者麻醉复苏情况，术后24 h内并发症发生情况。
1.5统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用单因素方差分析；计数资料以（%）表示，采用？字2 检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般情况 两组患者一般情况、手术时间和术中灌注冲洗液总量对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 C组在T1 ～T4时的鼻咽温较T0时降低（ P<0.05 ）； D组在T1 ～T3 时的鼻咽温高于C组（ P<0.05 ），而D组与麻醉诱导前比较无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3两组患者不同时点内环境情况比较 C组在麻醉诱导后各时间点碱剩余低于诱导前，乳酸高于麻醉诱导前；D组在麻醉诱导后各时间点碱剩余高于C组，乳酸低于C组，而D组与麻醉诱导前比较无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.4两组患者麻醉复苏情况及并发症情况比较 D组患者麻醉苏醒拔管时间较C组缩短、术后24 h并发症发生率低于C组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3讨论
正常的体温是机体进行新陈代谢和正常生命活动的必要条件，而在术中由于手术麻醉导致的体温调节障碍及手术室内低温环境的共 同作用使50%～70%的手术患者会发生低体温，因此而引发的病理生理改变主要包括心脏不良事件、感染、寒战、苏醒恢复延迟等[3]。
输尿管软镜具有创伤小、术后恢复快等优点，现已成为肾脏及输尿管上段结石的首选治疗方法[4]。由于手术时需要灌注大量冲洗液，容易出现低体温、寒战及酸中毒等并发症。肾盂内压（RPP）超过30～35 mmHg时，导致肾盂淋巴结核肾盂静脉返流，引起灌注液体、细菌、内毒素等吸收入血，导致内环境紊乱、发热、全身炎症反应综合症、脓毒血症等并发症的发生[5]。
血乳酸为全身灌注与氧代谢的重要指标，组织低灌注时，乳酸的生成速度超过在肝、肾的代谢速度时，就表现为血乳酸浓度升高[6]。因此，血乳酸是评估病情和预后的良好指标。术中保温还可以减少酸中毒的发生率和严重程度，改善围术期患者内环境紊乱，降低乳酸升高的幅度。还可提高全麻药物的代谢，缩短术后苏醒和拔管的时间。本研究中，C 组由于未采用主动保温技术，术中鼻咽温低于 D组，同时由于围术期低温直接抑制肝酶活性，使药物代谢减慢，静脉麻醉药的清除率降低，致使患者苏醒时间延长。在本研究中我们采用多元化体温保护策略，围术期主动对患者进行体温保护，患者在麻醉恢复过程中寒战发生率低于C组，术后24 h并发症也减少。
综上所述，在智能监控肾盂内压输尿管软镜吸引取石术患者围术期中，采用多元化体温保护策略可保护患者体温、维持内环境稳定，缩短患者苏醒时间，提高患者术后复苏质量，减少术后并发症发生，从而促进患者加速康复。
参考文献：
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收稿日期：2018-5-16；修回日期：2018-5-28
编辑/李桦