[摘要] 感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）为心脏外科疾病中较为凶险的疾病之一，如不能得到及时有效的治疗，其病死率或致残率较高。由于其多仅以持续高热为首发症状，极易被临床首诊医师所忽略而造成误诊。本文旨在通过对本科室收治的1例误诊为骨结核的IE患者进行回顾性分析，以提高对本病的认识及警惕，减少误诊。
[关键词] 感染性心内膜炎；骨结核；发热；误诊
[中图分类号] R542.42 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）35-0136-03
Infective endocarditis misdiagnosed as bone tuberculosis： A case report
QIN Shuai1 LIANG Fayu2 LIANG Zhixing2 SHEN Yu2
1.Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China； 2. Shanxi Medical University First Hospital， Taiyuan 030001， China
[Abstract] Infective endocarditis（IE） is one of the most dangerous diseases in cardiac surgery. If it cannot get timely and effective treatment， its mortality or morbidity is high. Because of its more than only the continued high fever as the first symptom， easily overlooked by the first clinic clinicians caused by misdiagnosis. This article aims to improve understanding and vigilance of the disease and reduce misdiagnosis by conducting retrospective analysis to the case that a IE patient is misdiagnosed as bone tuberculosis admitted by our department.
[Key words] Infective endocarditis； Bone tuberculosis； Fever； Misdiagnosis
感染性心内膜炎是心脏外科疾病中较为危重的疾病之一，近年来，随着各种有创心血管内介入诊疗技术在临床中的增加和临床中抗生素的滥用，该病的发病率有所增加，并因其临床症状多不典型，容易造成误诊或漏诊。本文介绍我院收治的1例在外院误诊为“骨结核”的感染性心内膜炎病例，并复习相关文献，以提高临床初诊医师在诊疗过程中对本病的警惕性。
1 临床资料
患者，男，50岁，主诉：间断发热伴体力活动能力下降2个月，发现心脏杂音10余日于2012年8月27日入院。患者于2个月前无明显诱因出现反复发热，以午后及夜间发热多见，体温多在38.0℃～38.5℃，最高体温38.9℃，伴有寒颤、肌肉酸痛，症状持续数小时后可自行缓解，其间自觉体力活动能力较前下降，重体力活动时即出现心慌、气短症状，休息后症状可缓解，外院诊断为“骨结核”，口服异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺（剂量不详），症状无明显改善。后就诊于我院门诊，行超声心动图提示：主动脉瓣二瓣畸形可能，主动脉瓣轻度狭窄伴重度关闭不全，左房、左室扩大，二尖瓣轻度关闭不全。遂以“心脏瓣膜病，主动脉瓣畸形”收入我院心外科。既往史：患者2002年因右侧髋关节结核行滑膜切除术，术后规律服用抗结核药物治疗2年；否认糖尿病、心脏疾病及脑血管疾病病史；否认血液透析史、静脉注射吸毒史；否认疟疾、肝炎等传染病病史；无输血史；无食物、药物过敏史。入院查体：体温37.3℃，脉搏94次/min，呼吸19次/min，血压127/79 mmHg。眼睑结膜无苍白，无咽喉及扁桃体红肿，全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音，心率94次/min，心律齐整，可于胸骨右缘第Ⅱ～Ⅲ肋间闻及舒张期3级杂音，心前区未触及震颤；腹部查体未见异常。入院后化验及辅助检查：白细胞4.2×109/L，红细胞3.91×1012/L，血红蛋白105.0 g/L；血肌酐54.4 μmol/L，红细胞沉降率25 mm/第1小时末，C-反应蛋白18.8 mg/L，PPD实验（-），ASO（-）；其余各項化验均正常。入院后患者仍有间断发热症状，最高体温38.8℃，于9月2日查房时追问病史：自2012年5月中旬曾有右上牙齿松动、疼痛、张口困难，自行口服甲硝唑治疗，其间出现寒颤、高热症状。结合患者病史，不排除感染性心内膜炎可能。行血培养+药敏检查3次（首次与末次时间间隔>1 h），均覆盖需氧及厌氧菌普，3次均提示托尔豪特链球菌（+）。复查超声心动图提示：主动脉瓣根部及升主动脉扩张，主动脉瓣轻度狭窄伴重度关闭不全，主动脉瓣及左室心内膜面欠光滑，可见斑点状强回声（考虑为细菌性赘生物形成）。诊断为感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）。根据血培养+药敏检查提示，选用左氧氟沙星治疗1周后体温控制平稳，未再次出现发热症状，继续抗生素治疗4周后，在全麻及体外循环下行主动脉瓣置换术，术中见升主动脉均匀性扩张，最宽处外径4.2 cm，主动脉瓣四瓣畸形，瓣叶菲薄、质脆、瓣环扩大、中-重度关闭不全，其中1瓣叶游离缘可见细小颗粒状赘生物，左心室扩张、室壁肥厚，主动脉瓣下左室后壁见2处心内膜破坏，表面粗糙。切除病变瓣膜，以碘酒纱布擦拭左室内壁，以25#机械瓣膜置换主动脉瓣。术后继续使用左氧氟沙星3周，患者痊愈出院。随访3年余，无复发，心功能Ⅰ级。
2 讨论
2.1 疾病概述
感染性心内膜炎是指由细菌、真菌及其他致病微生物感染入血，累及心脏，导致心脏内膜和（或）瓣膜损伤的一类心脏感染性炎症疾病。其高危致病因素包括：先天性心脏畸形、肥厚型梗阻性心肌病、各类心脏瓣膜疾病及风湿免疫性疾病需长期服用糖皮质激素治疗者，以及可能造成细菌入血的外科操作、静脉药物成瘾者[1-3]等。感染性心内膜炎最常见的受累部位为心脏瓣膜，其余还可见于间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。关于感染性心内膜炎的病原菌，近年来有报道指出仍以草绿色链球菌最为多见，也有学者认为草绿色链球菌比例在逐年下降，而其他病原菌在逐年上升，特别是金黄色葡萄球菌[4-6]。关于感染性心内膜炎的分类，2009年的新版指南提出新的分类方法：①左侧自体瓣膜IE；②左侧人工瓣膜IE；③右侧IE；④器械相关的IE（包括起搏器或除顫器相关IE）[1]，这样的分类方法对治疗方案的选择具有非常重要的指导意义。
感染性心内膜炎临床表现包括：发热、心脏杂音、动脉栓塞、脾大、贫血及皮肤、黏膜的瘀点、瘀斑和Roth斑、Janeway损伤等。2009年新版指南中仍继续沿用Duke诊断标准[7]：主要标准：（1）两次不同的血培养均为IE的典型致病菌，或与IE一致的微生物持续性血培养阳性（持续性阳性定义为相隔>12 h的≥2次血培养阳性；或首次与末次血培养相隔时间>1 h的三次血培养全部阳性或4次全部阳性）；（2）单次血培养阳性提示为贝氏柯克斯体或I相IgG滴度>1∶800；（3）超声心动图发现赘生物、心脏脓肿、新发现的人工瓣膜损伤；（4）新发的瓣膜反流。次要标准：（1）易患因素、基础心脏病或静脉药物成瘾；（2）体温>38℃；（3）血管损伤征象：大动脉栓塞，霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血等；（4）免疫异常征象：Osler结节、Roth出血点、肾小球肾炎及类风湿因子；（5）微生物学证据：血培养阳性但未达到主要标准要求，或与感染性心内膜炎一致的细菌感染的血清学证据。确定诊断：2条主要标准或1条主要标准+3条次要标准或5条次要标准。可能诊断：1条主要标准+1条次要标准或3条次要标准。感染性心内膜炎治疗包括药物治疗及外科治疗。药物治疗的关键在于杀菌，抗生素的引用原则为：早期应用、选用杀菌药物、大剂量和长疗程、静脉用药为主[8]。并应在留取血培养标本后即开始给予广谱抗生素治疗，待获得培养和药敏结果后调整用药[9]。有文献报道，外科手术治疗是控制感染及影响术后存活的关键，可明显减少感染性心内膜炎的死亡率，并且优于内科保守治疗[10]。而手术时机的选择在临床工作中人用争议，有学者认为早期手术可以切除感染物、引流脓肿和修复受损组织，避免心衰恶化和不可逆的心脏结构破坏，预防血栓事件[11-14]。也有一项研究显示早期手术可改善伴随严重并发症感染性心内膜炎患者的生存率，但复发和人工瓣膜功能障碍的风险预期增加[15]。
2.2 误诊分析
本例为中年男性，既往曾有髋关节结核病史，加之许多医生尤其是基层医院医生可能对感染性心内膜炎缺乏诊断经验，同时临床中的全面查体在实际工作中很少真正做到全面，所以导致遗漏心脏体征，误诊为“骨结核”。本例患者于我院门诊行超声心动图检查是并未发现瓣膜赘生物，可能因超声医师经验、对感染性心内膜炎认识以及超声检查本身存在一定误差的影响，造成未能发现心内赘生物，故对存在发热原因不明伴有心脏杂音的患者行超声心动图检查时应更加仔细，并多次复查，必要时需行经食道超声心动图，以便能够准确找出感染性心内膜炎的超声诊断证据。本病例诊治经验提示临床医生应增强对感染性心内膜炎的认识，遇到无明显诱因、难以控制的发热是应做到全面分析、认真检查，以便及早确诊。
综上所述，感染性心内膜炎的临床表现多不典型，尤其仅以发热为唯一临床表现的患者，极易造成误诊或漏诊。所以在临床工作中，对于不明原因的单纯发热患者，询问病史应详细，体格检查应做到真正的全面、仔细，避免忽略任何细节。同时，在病因不明时，诊断思路不能局限化，对所有可能的病因均应仔细分析、认真排查。此外，各科室医生需认真学习与本科室疾病相鉴别的各类疾病，避免因知识匮乏而造成误诊或漏诊。
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（收稿日期：2016-10-08）