摘要：目的：以临床药师参与外源性脂质性肺炎患者治疗的案例分析为切入点，探讨药学干预的实施与内容。方法：结合临床工作典型案例，介绍临床药师实施药学干预的形式、内容及重点。结果：临床药师通过参与患者用药方案的设计及调整，找准切入点实施药学干预可以解决临床上的棘手问题。结论：临床药师实施药学干预能提高药物治疗的疗效和安全性，促进临床合理用药。
关键词：脂质性肺炎；临床药师；药学干预；实践与体会
外源性脂质性肺炎（exogenous lipoid pneumonia）是肺对一些油脂类物质（植物油矿物油动物油等）的一种急慢性炎症反应、局部肺纤维化或肉芽肿，严重时影响气体交换，导致呼吸衰竭甚至死亡[1]。由于该病呼吸系统的症状及影像学常常缺乏特异性表现，以致该病的误诊率极高。而药学干预（pharmacists intervention）是临床药师通过积极主动的参与临床查房，在结合患者病情的基础上对处方和医嘱进行干预，对合理用药的各方面进行监控，发现问题及时与医师沟通调整用药方案[2]。本文通过分析临床药师对外源性脂质性肺炎患者实施药学干预的典型案例，总结其体会。
1病史摘要
患者，男性，37岁，因“发现双肺占位一年余，拟复查”入院。患者两年前于外院确诊“鼻NK/T淋巴瘤”，先后行局部放疗、DICE等方案化疗。一年前查全身PET-CT示：两肺片絮及点簇状影，淋巴瘤浸润可能、感染或肉芽肿性病变不能除外。在外院予哌拉西林舒巴坦3.0g，ivgtt，q8h抗感染治疗14天后复查胸部CT示：肺内病灶未见明显改善，淋巴瘤浸润不能排除。期间多次抗感染治疗（莫西沙星0.4g，ivgtt，qd等），八个月前复查增强CT示：两肺内病变较前增多，淋巴瘤浸润不能除外。半年前胸部CT示：右中肺磨玻璃影较前密度增高。行支气管镜检查：机化性肺炎的改变；肺穿刺送检组织镜下为炎性渗出，其中见泡沫样组织细胞聚集，病理诊断为机化性肺炎。现患者住院复查。入院诊断为：1、机化性肺炎 2、鼻NK/T淋巴瘤放化療后IIEB期。
2 主要治疗经过
患者入院后予醋酸泼尼松片10mg，po，bid、阿法骨化醇软胶囊1ug，po，qd等对症治疗。第2d患者有咳嗽无咳痰，查血细胞分析示白细胞计数：8.66×109/L；中性粒细胞比率：82.9%↑；超敏C反应蛋白：4.24mg/L↑；血沉：50mm/h↑；肝肾功能、电解质等辅助检查无异常。加用左氧氟沙星0.4g，ivgtt，qd。第3d患者胸部HRCT平扫示：两肺多发磨玻璃密度及实变影，较3月前CT右中肺病灶密度增高。第4d临床药师进一步询问患者用药史，发现患者于多次淋巴瘤放化疗后，出现鼻腔干燥，约2年前就诊于某医疗机构指导开始坚持使用复方薄荷油滴鼻液2-3滴/次，而患者通常于临睡前滴鼻用且用后常右侧卧位。临床药师指导患者滴鼻液的正确使用方法且叮嘱于白天使用，用后避免卧床。第7d患者出现鼻腔出血，未处理。第10d患者行经皮肺穿刺操作，右肺中叶外侧段活检组织病理示：少量肺组织和支气管粘膜组织，肺泡腔内见多量吞噬脂质的组织细胞聚集，肺泡间隔纤维化伴慢性炎症细胞浸润和脂质沉积，结合临床病史符合脂质性肺炎。临床药师立即实施药学干预，建议停用复方薄荷油滴鼻液，选用生理性海水鼻腔喷雾剂4-8喷/次，并指导其正确规范使用。第14d患者病情平稳，予以出院。
3讨论
脂质性肺炎又叫类脂性肺炎，通常分为外源性和内源性[3]。其中内源性脂质性肺炎常继发于慢性感染、支气管阻塞、一些癌症如肺癌、胸部放疗后、寄生虫等。外源性脂质性肺炎又分为急性与慢性，急性主要与误吸有关，常见误吸物为含烃化合物，比如汽油柴油等[3]。慢性则是在相对较长时间内反复多次吸入脂质物引起，如长期应用油性滴鼻剂或成人油性通便剂等，通常不易被发现[4]。该患者入院诊断为机化性肺炎，其为肺损伤所致的非特异性病理反应，如感染、药物、吸入、结缔组织病等均可引起，这类通常称为继发性机化性肺炎，而找不到病因者称为特发性机化性肺炎或隐源性机化性肺炎[5]。对于机化性肺炎的治疗通常提及糖皮质激素疗效良好，可迅速获得病情改善[6]。但该患者诊断机化性肺炎后口服醋酸泼尼松片两月余，CT未有明显好转且部分较前加重，可能有以下原因：1.引起机化性肺炎的病因未去除；2.机化性肺炎诊断有误；3.糖皮质激素用量不足；4.未合用免疫球蛋白、环孢素等治疗[7]。临床药师认为机化性肺炎是一种非特异性形态学改变，建议临床结合其他检查寻找病因，并进一步询问病史，而患者恰恰存在因多次放化疗后鼻腔干燥有有明确长期应用复方薄荷油滴鼻液吸入史，结合相应呼吸系统症状及体征、影像学表现、胸部CT基本符合，本次入院后支气管镜经皮肺穿刺病理见多量吞噬脂质的组织细胞聚集等可诊断。临床药师提供的患者用药史为本次临床诊断起到了十分关键的作用。
外源性脂质性肺炎目前尚无完善的诊疗指南，结合患者病情和用药史，临床药师认为对于慢性外源性脂质性肺炎首要治疗原则是去除病因，故在活检病理确诊为外源性脂质性肺炎后临床药师第一时间建议临床停用高度怀疑的复方薄荷油滴鼻液，并综合分析患者目前病情，推荐选用作用亲和且有特殊定量微喷雾系统的生理性海水鼻腔喷雾剂。该药可以清洗鼻腔且让雾化颗粒进入鼻腔各个部位而达到对鼻黏膜的基本修复。既可用于鼻腔手术前后和放疗前后的冲洗缓解鼻患痛苦，又可保护鼻黏膜免受日常病菌、粉尘、过敏物等侵害，最主要是顺应性相对较好可相对长期应用，是一种较为适合该患者病情的鼻腔护理用品。临床药师同时指导患者鼻腔喷雾剂的正确使用，开启防尘罩后，将头向后仰或仰卧位和侧卧位，将鼻喷雾剂的喷嘴至于鼻孔前，轻按手动泵，药物呈雾状喷出；每次每侧鼻孔约4-8喷，滴药后注意轻压鼻翼，头向滴药侧倾斜，维持2-3分钟[8]。最后注意用纸巾擦除鼻分泌物及多余的药物，同时叮嘱患者避免睡前使用。
另外，对于慢性外源性脂质性肺炎，糖皮质激素可达到保持细胞微粒体膜的稳定性减轻炎性反应减轻组织水肿稳定肺泡表面活性物质的目的，被认为是有效的治疗方法，但糖皮质激素应用的剂量及疗程尚无定论[9]。合并细菌感染时，应早期完善病原学检查，选择敏感抗菌药物。同时支气管肺泡灌洗治疗国内外文献均有报道，可有效清除积存在肺泡内的脂质物质，减轻对局部的炎性反应刺激具有一定效果[10]。而对一些高度怀疑癌症反复感染合并肺脓肿局部肺功能损毁严重且长期内科治疗无效者，有必要行局部肺叶切除手术治疗[11]。
总结该案例的诊治经过，临床医师在疾病诊治过程中应仔细询问病史，注意用药史不能忽略，避免误诊，切忌临床思维的局限。目前药品更新日新月异，上市药品的剂型也是十分多样化，指导患者正确合理的使用药品，也是医师和临床药师必须十分重视的课题，本例患者就因油性滴鼻剂的不合理使用导致了不良的后果。回顾本次案例分析，临床药师积极参与患者用药方案的设计及调整，在恰当的时机进行药学干预，符合个体化用药原则，帮助临床解决棘手问题，提高药物治疗的疗效和安全性，促进合理用药。
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