白永胜
（菏泽市牡丹人民医院麻醉科，山东 菏泽， 274000）
下肢骨折为临床多发病，大都是因受到外界强力应力作用而致骨折连续性中断。老年群体具有年龄高、骨脆性高、骨密度低等特点，是下肢骨折易患人群。老年下肢骨折患者常需进行手术治疗，但由于老年患者重要器官功能与代偿能力、循环功能均已发生不同程度的减退，对循环波动的耐受性较差，因此，术中很容易受到麻醉、创伤和疼痛等因素影响引起应激反应，诱发认知功能障碍与谵妄综合征，不利于预后。因此，选择的合适麻醉方案，有利于通过减少麻醉应激改善老年下肢骨折患者循环功能、认知功能及术后疼痛，对改善患者手术预后有积极的辅助意义。本研究对腰硬联合麻醉与全身麻醉这两种麻醉方法在老年下肢骨折患者中的具体应用情况作出阐述。
1.1 一般资料
回顾性分析2020年1月～2021年1月菏泽市牡丹人民医院收治的63例老年下肢骨折手术患者作为研究对象，根据手术麻醉方案不同将患者分为全麻组（33例）和联合组（30例），全麻组行全身麻醉，联合组行腰硬联合麻醉。全麻组男20例，女13例；
年龄60～77岁，平均年龄（68.42±3.96）岁；
体质量59～74 kg，平均体质量（66.23±3.57）kg。联合组男19例，女11例；
年龄60～78岁，平均年龄（68.49±3.01）岁；
体质量58～75 kg，平均体质量（66.41±3.49）kg。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05）。患者对研究知情同意，自愿签署知情同意书。本研究已获菏泽市牡丹人民医院医学伦理委员会审核批准。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①由常规影像学检查明确诊断为下肢骨折者；
②年龄≥60岁者；
③与下肢骨折手术适应证相符者；
④美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级者；
⑤既往无四肢手术史者。
排除标准：①同时并发其他骨折者；
②伴其他严重的、未能良好控制的基础疾病者；
③合并重要脏器功能障碍者；
④合并凝血功能障碍或免疫功能障碍者；
⑤患有精神性疾病者；
⑥手术过程中出血量＞1 000 mL者；
⑦手术方式发生改变者；
⑧腰硬联合麻醉穿刺失败者。
1.3 方法
术前30 min，所有患者均予以咪达唑仑注射液（生产企业：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg，建立静脉通道，做好手术准备。
1.3.1 全麻组
选用麻醉药物咪达唑仑注射液0.05 mg/kg、枸橼酸芬太尼注射液（生产企业：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113509，规格：2 mL∶0.1 mg）4 ug/kg、丙泊酚注射液（生产企业：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123138，规格：20 mL∶0.2 g）1.5 mg/kg、注射用顺阿曲库铵（生产企业：浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202，规格：5 mg）0.15 mg/kg进行麻醉诱导；
待患者睫毛反射消失后，实施气管插管操作，连接麻醉机，行机械通气干预。麻醉过程中持续泵入丙泊酚注射液，并使用枸橼酸芬太尼注射液与顺阿曲库铵维持麻醉。
1.3.2 联合组
结合患者骨折发生位置，取适宜侧卧位，定位患者L3～L4椎间隙，行硬膜外穿刺，成功后，用25G脊髓麻醉针穿刺其硬膜外的蛛网膜下腔，观察有无脑脊液流出；
脑脊液流出后，取已经配置好的浓度为0.5%、剂量为2 mL的盐酸罗哌卡因注射液（生产企业：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137，规格：10 mL∶100 mg）慢慢注入，之后将脊髓麻醉针退出，实施硬膜外置管，置管深度约3～4 cm，通过合理调节并维持麻醉平面，展开手术，术中动态依照具体情况采用一定剂量罗哌卡因行麻醉维持。患者采用全髋关节置换术或人工股骨头置换，全髋关节置换术中先处理髋臼侧、再处理股骨侧，选择合适的股骨假体予以复位；
人工股骨头置换患者截骨后置入股骨头假体。
1.4 观察指标
①麻醉优良率。以麻醉优良率进行麻醉效果的评价，评价等级如下。优：患者有良好的镇痛效果，肌肉放松，并未使用辅助药物；
良：患者肌肉处于轻度牵拉状态，肌肉稍有不适、有轻度痛感，术中辅助使用了止痛药物；
可：患者肌肉处于中度牵拉状态，肌肉有严重不适感，显著疼痛，术中多次使用止痛药物才完成手术；
差：患者肌肉处于重度牵拉状态，麻醉镇痛无效，对手术的顺利操作造成影响。麻醉优良率=（优+良）例数/总例数×100%。
②疼痛评估。通过术后48 h视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛情况，分值0～10分，分值越高代表疼痛感受越明显。
③认知功能。术前、术后6 h、术后24 h采用简易智力状态检查量表（MMSE）评估两组患者的认知功能，量表包含5个方面、总计30分，分数越低表示患者认知功能降低的越严重，当总分＜24分时，提示存在认知功能障碍。
④谵妄。采用谵妄评定方法（CAM），量表中包括11个条目，评分总计11～44分，分值≥20分表示发生谵妄。
⑤采集患者麻醉前1 h（T0）、麻醉后即刻（T1）、麻醉后30 min（T2）、麻醉后2 h（T3）以及手术结束后24 h（T4）的血液样本，并使用全自动血凝仪对凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（Fbg）进行检测，PT正常值12～14 s，Fbg纤维蛋白原2～4 g/L。
1.5 统计学分析
2.1 两组患者麻醉优良率比较
联合组患者麻醉优良率高于全麻组，差异有统计学意义（＜0.05）。见表1。
2.2 两组患者术后48 h VAS评分比较
术前，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（＞0.05）；
术后48 h，两组患者VAS评分显著降低，且联合组VAS评分显著低于全麻组，差异有统计学意义（＜0.05）。见表2。
2.3 两组患者各时段MMSE评分比较
术前，两组患者MMSE评分比较，差异无统计学意义（＞0.05）；
术后6 h、术后24 h两组患者MMSE评分均降低，但术后6 h、术后24 h联合组MMSE评分均高于全麻组，差异有统计学意义（＜0.05）。见表3。
2.4 两组患者各时段CAM评分比较
术前，两组患者CAM评分比较，差异无统计学意义（＞0.05）；
术后6 h、术后24 h两组患者CAM评分均升高，但术后6 h、术后24 h联合组CAM评分均低于全麻组，差异有统计学意义（＜0.05）。见表4。
2.5 两组患者各时段凝血指标比较
T1、T2、T3、T4联合组PT均高于全麻组，T2联合组Fbg水平低于全麻组，差异有统计学意义（＜0.05）。见表5。
随着年龄的增长，老年人各项器官功能皆处于逐渐衰退的状态，很多老年人存在骨质疏松、反应迟钝等问题，很容易在日常生活中由于受到外力而造成骨折，因此，老年下肢骨折在临床上常见，并多采取手术治疗。但由于老年患者大部分都合并多种慢性疾病，如高血压、糖尿病等，对于手术治疗方案的安全性提出了很高要求。麻醉药物的使用已经被明确可以诱发患者术后中枢神经系统紊乱、认知功能障碍等问题，全身麻醉、腰硬联合麻醉均为临床常用麻醉方案；
而有效的麻醉方式能够减轻手术应激，保证患者机体血流动力学的稳定性，从而降低静脉血栓发生风险。全身麻醉指的是以静脉注射或气管插管等方式把麻醉药物输入患者体内，起到对中枢神经系统的抑制作用，达到麻醉效果；
腰硬联合麻醉是一种椎管内麻醉技术，起效快、阻滞效果强，既能减少麻醉药物使用量，又能延长麻醉效果。
本研究中，联合组患者麻醉效果优良率高于全麻组，差异有统计学意义（＜0.05）。提示对老年下肢骨折患者采取腰硬联合麻醉的方式较全麻更有利于保证麻醉的有效性。术后48 h，联合组患者VAS评分低于全麻组，差异有统计学意义（＜0.05）。说明腰硬联合麻醉的应用有利于减轻患者疼痛程度，分析原因认为腰硬联合麻醉把麻药注入到蛛网膜下腔、阻滞脊神经、起到镇痛镇静的作用，使用麻醉剂量少、可控性强，有利于改善患者疼痛程度。无论是腰硬联合麻醉还是全身麻醉均可能会对患者认知功能产生影响，麻醉药物进入机体后会和脑组织中的乙酰胆碱发生反应，致使胆碱传递系统出现紊乱，影响到大脑的信息传递功能和记忆功能，损伤患者的认知功能，还会造成神经纤维变性、神经细胞凋亡，激活半胱天冬酶，对脑血液流量与脑供氧能力造成影响，导致术后易发生认知功能障碍，引起人体Tau蛋白异常，对神经递质传递产生影响，造成认知功能受损。本研究结果显示，术前，两组患者MMSE评分、CAM评分比较，差异无统计学意义（＞0.05）；
术后6 h、术后24 h两组患者MMSE评分均降低、CAM评分均升高，但术后6 h、术后24 h联合组MMSE评分均高于全麻组，CAM评分均低于全麻组，差异有统计学意义（＜0.05）。提示两种麻醉方案均会对患者造成一定的认知功能影响，但腰硬联合麻醉方式对患者的影响程度更低。谵妄是麻醉常见不良反应，对患者术后恢复有很大影响，本研究结果显示，腰硬联合麻醉对避免患者术后谵妄的发生有一定帮助，保证麻醉效果。
本研究结果显示，联合组患者在T1、T2、T3、T4时的PT水平均要高于全麻组，T2联合组Fbg水平均要低于全麻组，差异有统计学意义（＜0.05）。提示腰硬联合麻醉有利于保证老年下肢骨折患者血流动力学的稳定性，可能与其能够有效改善患者炎性反应、抑制凝血途径激活有关，该麻醉方式亦有利于保证老年患者对手术的耐受度，从而确保治疗效果。
综上所述，与全麻比较，腰硬联合麻醉用于老年下肢骨折患者的麻醉效果更好，可维持凝血功能稳定，减轻认知功能障碍与谵妄发生程度，改善患者疼痛，有利于促进患者术后恢复。
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