范 洋 祁怡馨
1.中国中医科学院眼科医院眼功能检查科，北京 100040；
2.中国中医科学院眼科医院眼五病区，北京 100040
清阳清窍相关学说是以升降出入、 气血津液、脏腑理论为主要基础， 是研究头面五官的生理病理，并用来临床防治的重要学说，为传统医学宝库中一颗璀璨的明珠，是眼耳鼻喉科基础理论之一。
五脏六腑之精，皆可化生清阳，循行眼周，上注于目。清阳之用，为濡养、温煦、护目之功。
眼科各种常见疾病的发生，主因清阳不升，目失濡润，浊阴不降，邪浊阻络而致。
清阳学说在眼科临床治疗中尤为重要， 无论内外眼病，均有广泛应用，临床疗效确切，眼科临证需调畅气机，升阳健脾，注重养阳、护阳、升阳，常获良效。
“清阳出上窍”首见于《黄帝内经》中“清阳出上窍，浊阴出下窍”“阳气出上窍”“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上至于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛”。
睛者，即指目窍晶珠，又寓视物之明也。目居高位，则为上窍，清阳精气，上走目窍，首次指出了目窍由清阳所养。
及至东垣，进一步指出“耳、目、口、鼻，皆为清气所奉于天”“清气不升，九窍不利”“胃气一虚，耳、目、口、鼻，则俱之为病”，强调脾胃之于清阳的意义。
后至《临证指南医案》，提及“清阳升发上行，充塞巅顶，交会于清空之窍，气血津液上承，清窍得以濡养、温煦、护卫，诸窍通利，耳目聪明，声音洪亮，嗅觉、味觉灵敏”，明确清阳生发为诸窍通利，耳聪目明，嗅味敏锐，辨色视物的重要条件。
清阳是脏腑经络中血气精液形成的精微物质，具有濡养、温煦、护卫清窍的功能。脏腑气血充盈，清阳化生有源，则可上升清窍，使得目和耳聪，嗅味敏锐。若脏腑气血亏虚、津液匮乏，则清阳生化乏源，濡养无以为继，与《黄帝内经》谓“精气虚则目盲不可视”有异曲同工之妙。
清阳如此之重，关于其从何而来，从古至今众说纷纭。
《黄帝内经》 首论：“胃为五脏六腑之海，其精阳气上注于肺”“及胃气上注于肺，其悍气上充头，循咽上走空窍。
”指出五脏六腑之精气皆充于胃，经肺达于清窍，不仅提出胃为清阳之源，更指出了其达于耳目清窍之途径。
《素问》曰：“天食人以五气，地食人以五味，五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰。”强调心肺健则气血充沛，清阳生化得源，则耳道通利，目窍清和。
《脾胃论》道：“夫元气者，谷气、清气、荣气，发生诸阳上升之气，此六者皆饮食入胃，谷气上行”“饮食入胃，先行阳道，则阳气升浮也……升者，充塞巅顶，九窍通利”，指出脾胃为清阳之气化生之源。
及至《张氏医通》更加明确指出：“脾气上升则为清阳”，脾胃为生化之源，脾主运化，胃主腐熟，脾胃健则精血充盛，清阳生化有源，与“五脏六腑之精气，皆禀受于脾，而上贯于目”异曲同工。
《黄帝内经》有云：“人生有形，不离阴阳”“阳气者，精则养神，柔则养筋”，肾阳为一身诸阳之本，五脏之阳气皆由其温养。同时肾阴为一身阴精之根，肾精充盛，髓海充实，则精血化生有源。
肾阳充盛，肾精充实，则阴阳调和，气血通畅，五脏精气充盛以上升至清窍，由是则目窍通利，耳道通畅。唐由之认为眼之所以能视万物、别黑白、审长短，均赖于气血的滋养，气血充盛赖于脾胃健运，表现为泪液、房水及其他使眼保持正常功能精微物质充盛。
清阳的发升，于脏腑紧密相连，清阳的发生心肺、脾胃、肾阳的关系十分密切，心肺为清阳之主，脾胃为清阳之源，肾阳为清阳之根。与《审视瑶函》中高度概括目与各脏腑“大抵目开窍于肝、生于肾、用于心、润于肺、藏于脾”论述一致。
《周易》以“乾上坤下”来予以“天地交泰、万物通也”之意，《黄帝内经》亦有云：“清阳为天，浊阴为地。
”人与自然界的变化一致，中医十分强调气化，而升降是气化学说的核心。升降是指人体内里气的联系和运动，里气的运动扩展延伸及外气之交接则为出入，由是则升降与出入并存。
《内经》着眼于天地气交论，完善并建立了人体气机升降学说。
《素问·六微旨大论》有云：“升降相因而变化作矣”“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。
故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏，是以升降出入无器不有。”其奠定了中医气化学说基础，后世得以不断发展和升华，进而形成中医气化学说的核心，在理、法、方、药诸方面无不贯通。
东垣非常注重“阴阳升降论”，指出“天地阴阳生杀之理于升降浮沉之间。”气化之于眼科，有着独特而重要的意义，顺乎清阳之机，清升于目浊归于下，则目得其养而自明。《杂病广要》有云：“清阳者，气者也，气不足则不能上达，则头目空虚。
”目系疾病的发生，多是由于清阳不升，浊音上干，气机失调所致，其中尤重清阳不升对目疾的主导作用。《审视瑶函》指出“五脏六腑一病，则浊阴之气不可下，而清阳之气不可升，故其上走目而为害也。”眼为清窍，需以通为用，清阳上达，浊阴下行，是以则窍道自利，目得所养。
若脏腑亏虚，清阳乏源，则眼失所养，神光不明。
《黄帝内经》曰：“精气虚故目盲不可视。
”临床上清阳不升所致目病，多以虚证为主，如心脾两虚、肝肾阴虚、气血双亏为主，主要表现为目昏不明、夜盲、圆翳内障、目珠干涩等。
若浊阴不降，反逆上干，则邪聚于目，清窍失清。
如痰浊、水湿、瘀血等各种病理性产物，邪毒壅滞、津液停聚、痰浊凝结、气血郁结、淤血组织，壅塞目窍，目罹疾患。
《审视瑶函》道：“脉道郁滞，则目昏难视。
”浊阴上干在眼科临床上以实证为主，如痰浊阻滞、水湿内停、瘀血阻络、痰瘀互结等，眼部表现渗出、水肿、分泌物增多、各种出血性表现为主，常见眼底出血、目珠胀痛、黄斑水肿等。
升清和降浊是密不可分的两面，二者不可单独而论。清气不升，则浊阴难降；
清气上行，浊阴自降。虚证日久，由实致虚，可导致痰浊、水湿、瘀血等物而生，集聚于内致目窍不明；
瘀浊日久，新血难生、水湿不化，淤久失养，则目失所养，昏而不明。
如《银海指南》有云：“清阳不升，浊阴不降，目安能照烛无遗乎。
”五脏六腑之精，皆可化生清阳，循行眼周，上注于目，其具有濡养、温煦、护目之功。传统认为胞睑疾病多由清阳不升而致。
实则眼病无分内外，虚实五轮，皆可由清阳不升，浊阴上乘而为病，下就常见眼疾加以简析，以彰深意。
3.1 干眼
干眼是由于泪液的量（或质）或流体动力学的异常而引起的泪膜不稳定和（或）眼表的损害，中医病名为神水将枯、白涩症等。
五脏六腑，化生津液，润泽眼目，滋养晶珠，则目能辨色视物。
若湿热壅滞，清阳不升、肝肾阴虚，阴精匮乏、脾虚气弱，清阳乏源，均可导致目失濡润，睛失所养而致干眼。
医家治疗本病多因“肝开窍于目”故以肝而论治，然本病的发生不仅与肝肾有密切关系， 其清阳不升亦本病一重要之因。
《素问》有云：“脾不及则令人九窍不通。”脾胃后天之本，其主运化，为血气生化之源；
其主生清，将精微物质上升于头目，晶珠得其所养。
若脾胃虚衰，清阳乏源，津液难以上充，目失其养。同时脾胃位居中焦，不仅是清阳生化之源，同时亦是清阳升降之枢。脾胃健运，生化有源，清阳充盛，则目得其养，视明润泽。
反之脾胃虚弱，清阳下降，则阴火上袭，目失濡润。
东垣有云：“脾胃气虚，则津液下流于肾，阴火则乘其土位。”脾胃健盛，清阳上升，则阴火敛藏于下，反之则灼盛于上，目窍干灼，失去濡润。
故本病之法，应顺乎清阳之机，促使清阳达目，从而目窍得养，得其濡润。
临证时若见肝郁脾虚之证，表现为目干涩不适、畏光疲劳，情志不适、常喜叹息，舌红脉弦，治当疏肝健脾，滋阴升阳。逍遥散为得力之方，其中当归、柴胡、白术、白芍、薄荷、茯苓均为疏肝健脾之良药。脾胃健运，肝气条达，清阳得升，津液充沛，睛珠顺滑，目窍得养。
若见湿热困脾之证，表现为目珠干燥，磨涩疲劳，反复缠绵，睑板腺堵塞，舌红苔腻，脉滑数。胞睑主属肉轮，为脾所主，湿热困脾，睑板腺阻塞，则目珠无光，磨涩畏光，且易疲劳，故治当清热利湿，健脾生清。
除风清脾饮可予治之，本方出自《审视瑶函》，黄芩、黄连、知母、连翘、陈皮、玄参、生地均为清热祛湿，健脾利湿之良剂。
中焦湿热得除，脾胃得以健运，则睛珠顺滑，目明睛亮。
3.2 急性闭角性青光眼
急性闭角性青光眼是指眼压升高， 瞳神散大，视力急降，瞳色淡绿，常伴有眼目剧痛的眼病，中医病名为绿风内障。临床治疗常以肝风、肝火论治，本病急性发作期确实多以实证为主，多肝风内动、肝火上炎，但若病程日久，抑烦伤肝，忧思伤脾，肝寒犯胃，则致清阳不升，浊阴不降，而饮邪上犯于目，攻冲上袭，痰邪犯目，神光发越受阻，气机郁滞，气血失和，阴盛阳衰，玄府阻滞，经脉不利，神水郁滞，发为内障。
可见目珠胀痛、视物昏蒙，眼压偏高、头晕目眩，恶心郁吐，舌淡苔腻，脉滑。
治当温阳化痰，利水渗湿。
主温胆汤和以治之。
方中陈皮、半夏、生姜偏温，枳实竹茹、偏凉，温凉兼进，全方不寒不燥，理气化痰，和胃健脾，胃气和降，脾胃得健，痰浊得去，复其宁谧，玄府通利，神水清亮，诸症自愈。
3.3 白塞综合征
白塞综合征指眼部出现复发性瞳神紧小，并伴有口腔、会阴部之黏膜溃疡，又称眼、口、生殖器之三联征，中医病名为张仲景所论之狐惑病。
狐惑病首见于《金匮要略》“狐惑之为病，状如伤寒……蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”“初得之三四日，目赤如鸠眼，七八日，目四眦黑”。
《诸病源候论》指出脾胃虚弱，水湿所乘为本病之因。
湿热阻遏中焦，脾为湿困，清阳难升，致湿热久郁，则伤及阴血，或湿热化毒，伤及黄仁，阻滞于口腔及咽喉，下注于阴。
湿热蒸熏，黄仁受损，神膏受扰，则瞳神紧小，神水浑浊，视物昏缈。
本病传统医学所论之“惑”“虫”及“毒”等，既包括了肉眼所不能见的病毒，同时也包括了某些治病毒邪，如若温病治疗不善，郁热留滞，湿热、暑湿毒邪壅遏，循行经络，熏蒸上下，伤及黄仁、口咽及下阴。
若见眼珠疼痛，畏光流泪，黑睛后壁有羊脂状或点状沉着物、渗水混浊、黄仁肿胀，瞳神紧小、纹理不清，病史缠绵，反复发作。治当清热利湿，解毒散邪。
予抑阳酒连散治之。
方中知母、生地滋阴抑阳；
黄芩、黄连、黄柏、寒水石苦寒泻火，芩、连二者用酒制，可引导诸药直达病所；
独活、羌活、白芷、防己、防风、蔓荆子祛风除湿。共奏滋阴清热，健脾除湿之功。
《张氏医通》有云“脾气上升则为清阳”。
在眼病的治疗过程中， 脾胃有着非常重要的作用。
《黄帝内经》有云“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽，上走空窍，循眼系”。
脾胃为气血化生之源，二者共为后天之本，散布精微营养全身，脾以升为健，主升清阳，胃以降为顺，主降浊气，一升一降，同为枢纽。眼居高位，脾胃相辅，则清阳之气上注于眼，而目窍得养。“目藏于脾”为王肯堂明确提出，为脾、目关系高度归纳总结和概括，其内涵涉及目窍的结构、发育、视觉维护与发挥等等功能。
眼与全身密不可分，清阳充盛，目窍得养，审视万物，明辨黑白。
眼科各种常见疾病的发生，主因清阳不升，目失濡润，浊阴不降，邪浊阻络而致，治当调畅气机，升阳健脾，治疗中着重清阳具有濡养、温煦、护目之功，当一步发掘整理清阳学说相关理论，指导眼科疾病辨证论治。
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