王小涵，严志鹏，张军平，耿小飞，王 振，朱亚萍
（1.天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；
2.天津中医药大学研究生院，天津 301617）
小续命汤是治疗中风的经典名方，最早记载见于汉魏两晋时期著名医家陈延之的《小品方》，因该方治疗中风效果显著，被当时众医奉为“诸汤之最要”。后由孙思邈收入《备急千金要方》（以下称《千金方》），并确定其功用为：扶正祛风，主治中风之口眼歪斜、筋脉拘急、半身不遂等症。唐宋以前备受推崇，被誉为“中风第一效方”，金元之后因“内风说”的盛行，地位受到冷落[1]。历代医家对中风病机认识的变化及对小续命汤认识的局限性导致其在中风证的临床应用中逐渐减少，因种种历史原因而沉寂百年。近现代以来又被重新认知和应用，期间其临床应用也发生了较大的变迁，现如今其临床应用已不惟于中风，还被应用于心力衰竭、关节炎、多发性硬化症等疾病的治疗，极大地拓展了小续命汤的应用范畴[2]。玄府理论是基于中医理论下对人体微细结构与功能的认识，强调玄府贵在通利，玄府郁闭是疾病由生的根本病机[3]。玄府遍布于人体，是人体气血津液乃至外感邪气出入的通道，与小续命汤因“外风学说”立方关系密切[3]。笔者试从玄府理论角度阐释小续命汤的组方思路，探析小续命汤临证应用广泛之枢机，以期为临证应用提供有益参考。
“玄府”一词首见于《素问·水热穴论篇》“所谓玄府者，汗空也。”[4]327：王冰注解：“汗液色玄，从空而出，以汗聚于里，故谓之玄府。”[4]327表明玄府与汗孔关系密切，泻汗液，通腠理，此为玄府最初的内涵。至金元时期，刘完素结合《黄帝内经》中气液的生理特性，对玄府的内涵进行了延伸，首创“玄微府”一词，认为人体精气血津液等物质间的联系依赖于玄府[3]。至此，玄府的结构与功能方面有了较大突破，不再局限于狭义之“汗孔”，拓展出作为精、气、血、津液的运行通道，遍布全身内外，网络人体各组织结构的广义特性。后世医家在此基础上，不断丰富玄府理论内涵，总结出玄府具有广泛性、微观性、开阖性和通利性特征，是藏象理论下至微至小、遍及全身的微观结构，是气血津液、营卫精神升降出入的结构基础，具有流通气液、渗灌气血、运转神机、调理阴阳等生理功能，保障着生命所需基本物质的顺利输布[3]。“玄府郁结（闭）”是疾病由生的根本病机，诸多疾病可从玄府微观病变着手论治[5]。
自古治疗中风皆以续命类方为效，本方最早出自《小品方》，散于《古今录验》，由宋代林忆收录于《金匮要略·中风历节病脉证并治》的附方[6]。后世发挥为小续命、大续命、西周续命等汤头，其中以《备急千金要方·卷八·诸风》所载小续命汤最具代表性，影响深远[7]。《千金方》小续命汤与《金匮要略》附方所载续命汤的组方与证治相似，皆被视为小续命汤治疗中风病证治准绳，后代医家多在此二方基础之上化裁应用[1]。视其《千金方》小续命汤记载的完善性与后世影响性，结合自身临证感悟，以下笔者主要针对《千金方》小续命汤之方药结构进行针对论述。
《千金方》小续命汤由麻黄、杏仁、桂枝、芍药、人参、附子、生姜、防风、防己、川芎、黄芩、甘草共12味药组成[7]。方中既有辛温发散，又有补中益气；
既有苦寒清热，又有温里扶阳，全方寒温补散组合，较为复杂。历代医家对于本方能否用于中风病的治疗争议焦点在于麻黄、桂枝、附子等辛温发汗与人参甘温补益之药同用，恐令全方辛温之性太过，助热化燥生风加剧病机。从玄府理论角度进行分析，有助于理解小续命汤的组方奥义与证治机理。
2.1 组方思路
2.1.1 辛温开玄利枢机，佐以辛寒防弊端 玄府贵在开阖，以“宣”“通”为顺，以“闭”“结”为逆[3]。刘完素的“玄府气液”理论认为“所谓结者，怫郁而气液不能宣通也”，“盖辛热之药能开发郁结，使气液宣通，流湿润燥，气和而已”[8]。玄府开阖失利，气液流通不畅，而辛味药长以行散，能开通郁结，宣行气液。小续命汤以麻黄、桂枝、附子为主药，起到通利玄府枢机开阖的作用。《神农本草经·中经》言麻黄“味苦，温，主中风，伤寒，头痛，温虐。发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”[9]。麻黄凭其辛散宣透、畅通内外之性，既可通过“汗法”透浅表玄府之邪外出，又可深透脏腑组织之玄府，宣阳透达，破坚消积，及他药所不及之处。配以桂枝辛温通络，附子之气厚辛烈，凭其走而不守的特性，通行脏腑经络，无所不至，切合玄府广泛分布的特性，更助“以辛开玄”之势。此外，防风辛温轻散，能燥能润，可宣通壅滞之清阳，疏散痹阻之玄府气液。
方中佐加辛寒之品，如防己味苦、辛，性寒，辛散通行，可去其玄府壅塞，苦寒泻下，可去其玄府热郁痰结，《药性论·草本类卷第二》言其“能治湿风，口面口咼斜，手足疼，散留痰，主肺气嗽喘”[10]，切合小续命汤主治之中风口面口咼斜、手脚挛急、头面浮肿等症。黄芩亦为苦寒清肃之品，既有降火清热、利湿消痰，解除玄府热壅湿滞之意，又制约全方温燥耗伤气液之弊，使玄府气液不虚。
2.1.2 内蕴麻桂合八珍，散收通补不离衷 对小续命汤进行拆方分析，可见麻黄汤、桂枝汤、八珍汤等经典方剂的配伍。麻黄与杏仁，乃麻黄汤类方中经典药对，杏仁既能发散风寒，又可下气平喘消积，与麻黄相配，一宣一降，润燥相济，可解表透邪、宣通肺气，加强肺气对津液的输布功能。而桂枝与芍药，为桂枝汤类方之经典药对，辛温发散之桂枝可宣通气化、布散阳气，芍药敛阴入营、充养血脉，一阴一阳，散收并用，使腠理开合正常，解除玄府郁闭的状态。人参、甘草、芍药、川芎四味可视为八珍汤取半，意在补气养血，扶助正气，正所谓“邪之所凑，其气必虚”。川芎同时具有活血化瘀、行气解郁之效，增强开玄之力，《本草汇言·草部芳草类》言其“味辛性阳，气善走窜而无阴凝黏滞之态，虽入血分，又能去一切风，调一切气”[11]。川芎配伍白芍还可滋营阴、生血脉。全方以麻桂类方药对与补益气血药等合方，散收通补并用，亦不离防玄府虚闭之衷。
2.1.3 宣阳散邪贯其中，气液宣平玄府通 开通玄府是玄府理论指导下的基本治则，依据玄府闭塞的病因病机进一步细分，实有辛开玄府、理气开玄、活血开玄、运水开玄、清热解毒开玄、凉血开玄、攻下开玄、祛痰开玄、补虚开玄等多种治法[5]。小续命汤核心病机在于元气虚滞，伏邪与气液郁结，导致玄府滞涩不通，而气液宣通重点在于气的流转运行与推动作用，气者阳所生也，所以保障阳气流通运转是治疗的关键，以大剂辛温药为重，可散其郁闭，交通阴阳。麻黄、桂枝等药使太阳经气疏达畅行，阳气布散，恢复脏腑机能以御邪外出，使得气血津液运转宣平流利，玄府畅通。
综上，本方核心为宣散温通，以辛温药宣阳散邪为主，佐以苦寒之品，润燥相合、散收并用、通补共施，使玄府开阖有度，气血津液、营卫精神出入流利，寰转有余，组方精妙。《金匮要略》所载续命汤与之区别在于生石膏、干姜与防己、附子、防风、黄芩等药，生石膏为辛寒质润之品，佐麻桂辛散之性，全方组方方义类前，不离寒温补散、开通玄府、宣阳透邪、寰转神机之钩玄，而《千金方》小续命汤因防己、防风更具祛湿之力，因附子之用更重扶阳[1]。
2.2 证治浅析小续命汤主治病机有“内风”“外风”“非风”等认识，医家争议颇多，而从方证相应可以准确把握其证治机理。方证理论源于《伤寒论》，强调讲究有是证用是方，孙思邈继承仲景方证思想，倡导“方证同调，比类相附”[12]。追本溯源，以方类证，将小续命汤相关证候条文归而类比，可归纳出其主要证治范畴。
2.2.1 通治中风痱《金匮要略·中风历节病脉证并治》[13]14载续命汤证治：“治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急，不得转侧。”[13]“中风痱”意指四肢手足痿废不用，肢体感觉障碍，言语不利等症状，与《千金方》中“卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能语”描述相似。脑血管病中偏瘫、肢体活动不利或伴言语障碍等表现，中枢性或周围性面瘫中口角歪斜、舌强、语言蹇涩等表现，多发性硬化、格林-巴利综合症、急性脊髓炎、运动神经元病、重症肌无力等病的突发肌肉无力等表现，责之肢体经络不利，皆可归为“中风痱”范畴[14-15]。经络联系内外、沟通上下、通行气血，保障着肢体筋肉、关节活动的协调。若机体阳气不固，风寒邪气侵袭，致使玄府闭塞，气血运转失常，滞于肢体经络，则表现“身体不收、不知痛处”之状。此外，邪袭脑络，脑之玄府郁闭，则神机升降出入失常，失用则“遗矢便利”“舌强不能语”“奄奄惚惚，精神闷乱”，与脑血管病后中枢神经受损神识恍惚、精神不振、二便不利等表现相符。现代研究[16-17]也已证实玄府的生理特性与血脑屏障及具有调节神经功能的离子通道存在相似性，或是小续命汤通过开通玄府通治中风痱的起效机制之一。
在临证应用方面，小续命汤辨证以肢体畏寒、浮肿、不知痛处等为要，根据风、寒、湿、痰等邪气的轻重与阳气亏虚程度，可随证加减药物，风甚加防风、羌活，寒甚加桂枝、干姜，湿盛者加防风、苍术、滑石，痰盛者加半夏、茯苓，阳虚明显者，可增附子、细辛。根据肢体障碍部位，可加入引经通络药增强作用，如以头面口角为主，可加僵蚕、蝉蜕等，一侧不利加地龙、全蝎、独活等，上肢不利加桑枝，下肢不利加牛膝等，关节不利加伸筋草、威灵仙等。
2.2.2 并治咳、喘、肿《金匮要略·中风历节病脉证并治》记载续命汤“治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿”[13]。此句证治常被忽视，相关讨论较少。其证与治疗水饮类方之大青龙汤、小青龙汤方证相似，皆为心肺玄府郁闭，水液停聚之象。肺源性、心源性疾患的咳、喘、肿等症状的发生与外感风寒及脾肾阳虚密切相关。风寒侵袭，肺脾气虚，肺虚不能化津，脾虚失于运转，津停水蓄，痰浊内生，壅滞于心肺；
或脾肾阳虚失于温化，气液蒸腾输布不能，滞而化饮生痰，气血阻滞，久而积瘀，水饮、痰瘀等积于心肺玄府，邪气不泻，则发为咳、喘、肿等症。溯其源流，续命汤与青龙汤其实皆为麻黄汤变方，核心药物为麻黄，《本草正义·卷三·草部湿草类》载：“惟麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治感第一要药，虽曰解表，实为开肺，虽曰散寒，实为泄邪。风寒固得之而外散，即温热亦无不赖之以宣通”[18]，强调麻黄宣肺利水泄邪之效。麻黄可祛邪散寒、宣肺利水、温经通阳，肺之玄府得开，沉阳得振，则气液宣发肃降得畅，积聚之水液运转，肿胀消退，咳喘等症缓解。辨证要点在于咳喘、浮肿、倦怠无力、嗜睡、苔白等风寒束表，阳闭于内证。所以临床咳嗽、肺胀、心衰、胸痹等以咳、喘、肿等症为主之疾病亦可应用本方加减[19-20]。
3.1 明辨药理药性现代药理研究表明温热药对于机体功能的病理性衰退起兴奋作用，可以提高中枢神经系统的兴奋性，促进新陈代谢活动[21]。辛味药主要成分为挥发油等，具有解热、扩张冠状动脉、抗心肌缺血、抗心绞痛等作用[21]。所以小续命汤宣阳散邪的核心即激发全身阳气，提高机体兴奋性，调动脏腑机能。麻黄主要成分为麻黄碱，具有拟肾上腺素的作用，心率过快、血压过高者忌用本方。而凡属阳虚不运，玄府不畅的血压稳定、心率偏低患者应用本方效果颇佳。临床多用蜜麻黄，可从小剂量3 g开始，诸量递增或停药，停药指征为患者出现口舌麻木、呕吐、脉促等不良反应；
诊治病窦综合征、房室传导阻滞等慢心率患者，麻黄可用至15 g左右。桂枝与麻黄相配还可减毒、增效[22]，阳虚者手脚冰冷、浮肿症突显，桂枝可用至20 g。因附子具有心脏毒性，本方当选取制附子入药，煎煮时长以40～60 min为宜。
3.2 顺应四时阴阳《素问·四气调神大论篇》言：“所以圣人春夏养阳，秋冬养阴”[4]13。“春夏养阳”指春夏之际阳气生发旺盛，当注重阳气的保养。在此基础有冬病夏治之法，凡阳气不足的“冬病”借助夏时阳气，顺应自然阳气之生发，鼓动激发人体自身阳气御邪，从而达到“夏治”目的[23]。小续命汤因其温热特性尤宜“冬病夏治”的借势理念，指以药物之性结合自然之性激发、补益体内偏虚之阳气，鼓动阳气逐邪通络开府。凡常年阳虚畏寒者，于夏季尤其三伏天应用，会有效如桴鼓的作用。夏属火，与心相应，心为阳中之阳，所以本方对于心阳亏虚型患者可温通心阳，复脉养心。但是须注意将方中人参替换为西洋参，西洋参性凉微苦，补气养阴，在补益之时制麻黄、桂枝、附子等温燥之性，可防患者温燥上火。
3.3 讲究中病即止慢性疾病具有反复性、迁延性、序贯性，治疗周期相对较长，讲究“贵在调和，妙在纠偏”，注重变中求稳。小续命汤因其峻烈之性，直入玄府，取效颇速，临证用于脑梗死后遗症、多发性硬化、格林-巴利综合征、心力衰竭等慢性病时，须“中病即止”，不可贪图其效。“中病”即切中病机，药物起效便可停止用药。小续命汤起效指宣散之性开通玄府联络全身，激发体内阳气，纠正机体阴阳偏衡的状态，恢复脏腑机能，调动机体正气与余邪抗衡。若玄府既开，气液得通，则可辨证施它法平衡脏腑阴阳，恢复脏腑生理功能。若继用本方易过汗伤津耗气，致使玄府过泄，邪气侵扰，易加重病情，出现不良反应或者毒副作用。如《医学心悟·医门八法》言：“借非斟酌时宜对证投剂，是先以温药救之者，继以温药贼之矣。”[24]
患者，女，58岁。2021年8月17日初诊。主诉：右侧肢体乏力1年余。患者1年前无明显诱因突发右侧肢体乏力，2021年3月31日于北京某西医医院诊断为“多发性硬化”，头颅MR示脱髓鞘病变（具体报告不详），予激素抗炎、营养神经等对症治疗后，症状未见明显缓解，遂来诊。刻下：现右侧肢体无力，偶伴麻木，以下肢明显，左侧头部麻木，平素易心悸汗出，无头晕、头痛，口黏，无口干、口苦，纳可，寐安，起夜2～3次，大便不成形，一日一行，小便调。舌红苔白腻，脉沉弱。血压（BP）：117/74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率（HR）：63次/min。西医诊断：多发性硬化。中医诊断：风痱病；
辨证：气血亏虚，玄府郁闭证。治以宣阳祛邪，开通玄府，和营通络。方用小续命汤加减。处方：桂枝10 g，白芍15 g，知母20 g，杜仲20 g，独活30 g，川芎15 g，附子g（先煎）6 g，生地黄30 g，蜜黄芪30 g，路路通10 g，虎杖30 g，当归15 g，防己10 g，炙甘草10 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。
2诊：2021年9月3日，患者诉右侧肢体乏力好转，左侧头部麻木，口干、口黏，吞咽困难，纳少，寐安，大便一日一行，偶有大便干燥，排便困难，需用助便药，小便不利。舌红苔薄白，脉弦细。效不更方，前方去杜仲、路路通、虎杖、炙甘草，黄芪用量减半，而桂枝、白芍、川芎、附子、当归用量翻倍，并加玄参30 g，忍冬藤30 g，牛膝20 g，山萸肉15 g。14剂，1剂/d，煎服法同前。
3诊：2021年9月14日，患者诉双下肢乏力，易汗出，偶有头晕，口干，口渴，未诉其余不适，饮食尚可，睡眠欠佳，大便干，一日一行，小便调。舌尖红苔薄黄，脉弦滑。BP：115/70 mm Hg，HR：74次/min。予2诊方去独活、附子、炙黄芪、当归、防己、桂枝、白芍，生地黄用量减半，加升麻10 g，葛根30 g，鸡血藤15 g，麦冬15 g，天冬15 g，肉苁蓉20 g。14剂，1剂/d，煎服法同前。
4诊：2021年10月12日，患者诉四肢无力好转，运动后觉右侧肢体无力，未诉其余不适，纳可，寐安，二便调。舌暗红，苔薄白，脉弦细。投以养血补虚、补肾填精之法。处方：蜜黄芪30 g，当归15 g，茯苓15 g，玄参30 g，知母30 g，麸炒白术15 g，姜厚朴6 g，火麻仁10 g，北沙参30 g，麦冬15 g，五味子10 g，山萸肉10 g，杜仲10 g，补骨脂30 g。14剂，1剂/d，煎服法同前。
其后随诊数次，均予上方随证加减，3个月后患者自诉症渐好转，肢体活动无力明显改善。
按语：多发性硬化是以中枢神经系统炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病，多与病毒感染、免疫、遗传等有关，易遗留肢体麻木无力、视觉障碍、认知障碍等症。本案患者症状以右侧肢体无力为主，属于中医“中风痱”范畴，与小续命汤所治“中风痱，身体不能自收”，“冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”等症相应。盖患者先天正气不足，气虚血少，髓海空虚，外感邪毒侵袭，脑之玄府郁闭，神机失用，肌肉痿废无力，发为本病。当通阳祛邪，和营通络，畅通玄府。患者脉弱，营卫虚滞，虚风内动，本方以桂枝、附子、防风等温阳宣通之品借“伏天”暑热之势，激发患者体内阳气，起到散寒祛邪、通阳解郁祛邪之效。虚劳之本责之于肾，杜仲可滋肾填精，坚筋强骨；
黄芪大补肺气，益肾水上源，使气旺生水；
配之知母资肺生津，防阴阳过亢偏胜，更益补肾生水之功；
加以白芍、当归、川芎、生地黄等药活血补血，滋阴解毒，散瘀通滞。张锡纯[25]指出：“黄芪之性，善治肢体痿废，然须审其脉之强弱”，“凡脉弱无力而痿废者，多服皆能奏效”。现代药理也证实黄芪有效成分具有一定的免疫调节、神经保护作用[26]。独活、路路通、虎杖等药起通经活络、除湿止痹、活血舒筋之功，更增全方宣通全身气道、通畅机关玄府之意。辛寒之防己既可佐以清热解郁防燥，又可解毒祛湿，疏风通络，缓解筋肉拘挛。2诊时患者肢体痿废乏力好转，效不更方，在原方基础上增桂枝、附子宣通温阳之力，患者大便偏干，减黄芪用量，增加白芍用量。忍冬藤味苦性寒，同防己除热解毒。余药仍在补肾强腰、通筋活络基础上加减。治疗慢性病讲究中病即止，辛味药久用则耗气伤津，玄府既开，气液流通，故3诊及后期重在养血补虚、补肾填精、舒筋通络，防玄府虚滞。本案全程亦不离小续命汤宣通气液、开畅玄府之核心。
小续命汤从创始至今历经千百年，其衍生方数目众多，历代医家对其认识存在较大分歧，使得该方的临床应用至今仍然存在困惑，究其原因在于对中风的病机及小续命汤方药认识的不同步和方解的片面性。笔者根据近现代以来诸多医家对小续命汤的重新认知和应用，从“玄府郁闭”病机角度探析，认为小续命汤可开玄府，利邪气，流通气液，运转神机。全方寒、温、散、收、通、补并用，组方精准巧妙，临证运用广泛，治疗诸多心脑血管疾病、神经系统疾病、风湿免疫性疾病等难治性疾病[2]。本方实质在于以麻黄等辛药为中心，重在以辛宣通，准确把握方证病机与用药指征，是极大发挥小续命汤“续命”效用的关键，故临床疗效显著。
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