王学江
（招远市中医医院外科，山东烟台 265400）
急性胆囊炎为普外科、消化内科的常见疾病，是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症。随着疾病进一步发展，可导致胆囊组织坏死，诱发坏疽性胆囊炎，危及患者生命安全。纵观临床，针对急性胆囊炎患者治疗，以手术治疗为主[1]。但不可忽略的是，传统开腹手术治疗时，对患者创伤较大，术后并发症发生率较高，这无疑会影响患者手术效果与术后康复，因此还需探索更安全有效治疗方式。近年来，随着腹腔镜技术在临床开展，在急性胆囊炎治疗中亦有所应用，为保障腹腔镜胆囊切除术疗效，最大程度减轻患者疼痛，选取正确切口入路较为关键。而在传统腹腔镜入路方法中，多采取三孔腹腔镜手术治疗，患者受切口较多影响的同时，其术后疼痛感较为严重，亦不利于患者恢复。随着腹腔镜手术方式日渐优化，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术治疗不仅能满足患者无瘢痕需求，还能提升手术美观度，降低手术风险，减轻患者疼痛，具有创伤小、术后愈合快、美容效果好等诸多优势，被临床众多医者及患者所接受[2]。此次研究旨在对比急性胆囊炎治疗中经脐单孔与三孔法腹腔镜胆囊切除术治疗效果及安全性，选取相应患者展开研究，现报道如下。
1.1 一般资料选取2019年1月至2021年1月招远市中医医院收治的134例急性胆囊炎患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各67例。对照组患者中男性37例，女性30例；
年龄25～68岁，平均年龄（46.50±2.15）岁。观察组患者中男性35例，女性32例；
年龄24～69岁，平均年龄（46.52±2.11）岁。
两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经招远市中医医院医学伦理委员会审批通过。所有患者及家属均知情并签署知情同意书。纳入标准：①均符合急性胆囊炎相关标准[3]并确诊为急性胆囊炎；
②有手术指征。排除标准：①合并胆囊穿孔；
②凝血功能障碍者；
③合并传染性疾病；
④合并精神疾病。
1.2 手术方法给予对照组患者三孔法腹腔镜胆囊切除术治疗。指导患者取仰卧位，通过气管插管采取全身麻醉干预，常规消毒铺巾；
麻醉起效后，于患者脐孔下约10 mm位置处进行切口处理，建立人工气腹，压力维持在8～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；
将腹腔镜置入，探查胆囊颜色、病情严重程度，观察是否存在穿孔、粘连；
分别于患者右腋前线肋下、剑突下3 cm位置处，行5 mm、10 mm长度切口处理，安置Trocar，将套管与器械置入腹腔；
在腹腔镜辅助下，将胆囊三角显露出，对胆囊管与胆囊动脉进行解剖分离处理，并夹闭胆囊管，采取顺逆结合方式将病变胆囊切除后，应用电凝止血，采取可吸收线逐层缝合完成手术；
应用生理盐水反复冲洗腹腔，直至流出液变澄清，常规引流。
给予观察组患者经脐单孔腹腔镜胆囊切除术治疗。通过气管插管采取全身麻醉干预，患者取仰卧位，参照患者肚脐形状行3 cm弧形切口，将腹壁切开，按照“品”字形状进行三通道转换器安装，建立气腹；
将腹腔镜插入通道，作为术野观察孔；
以观察孔的左、右两侧5 mm通道为主操作孔与副操作孔；
在腹腔镜辅助下探查腹腔，确定无异常后（穿孔、粘连）开始手术；
调整患者体位，保障患者头部抬高30 °，并向左倾斜15 °，在左右侧通道处放置弯曲电钩、弯曲牵引钳，对患者胆囊壶腹部进行牵引处理，牵引至患者右上方，对胆总管与三角进行解剖处理，并游离患者胆囊动脉及胆囊管；
应用钛夹、Hem-o-lok 分别夹闭胆囊管近端与远端，切断胆囊管，再应用Hem-o-lok夹闭其动脉近端，剥离胆囊并取出，遂解除气腹、缝合。两组术后均给予抗生素抗感染支持。1.3 观察指标 ①观察治疗效果。显效：腹部疼痛、恶心呕吐等症状及体征消失；
有效：腹部疼痛、恶心呕吐等症状及体征有所改善；
无效：症状及体征未见改善甚至加重。总有效率为显效和有效例数占总例数之比。②观察血清炎症因子水平。手术前后采取患者晨间空腹血液3 mL，采取离心机[继圣（上海）医疗器械有限公司，型号：DL-5000B-B]离心速率 2 500 r/min，离心时间20 min，获得上层血清。应用全自动生化分析仪（上海市聚慕医疗器械有限公司，型号：BS-830S）通过酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-8（IL-8）、C反应蛋白（CRP）水平。③观察临床相关指标。包括术中出血量、手术时间、术后首次排气时间、首次下床活动时间、住院时间、视觉模拟评分法（VAS）评分[4]。VAS评分计0～10分，分数越低表明疼痛程度越轻。④观察并发症发生情况。统计记录切口感染、肠梗阻、胆管损伤、胆汁渗漏等并发症发生情况，计算并发症发生率。并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。
1.4 统计学分析采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量、计数资料分别用（±s ）、[例（%）]表示，分别给予t、χ2检验（或校正χ2检验）。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组患者治疗效果比较观察组、对照组患者治疗总有效率分别为94.03%、86.57%，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 两组患者治疗效果比较[例（%）]
2.2 两组患者血清炎症因子水平比较术前，两组患者TNF-α、IL-8、CRP水平比较差异无统计学意义（均P＞0.05）；
术后，两组患者TNF-α、IL-8、CRP水平均降低，且观察组患者上述血清炎症因子水平低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表2。
表2 两组患者血清炎症因子水平比较（±s ）
表2 两组患者血清炎症因子水平比较（±s ）
注：与治疗前比较，*P＜0.05。TNF-α：肿瘤坏死因子-α；
IL-8：白细胞介素-8；
CRP：C反应蛋白。
组别 例数 TNF-α（mmol/L） IL-8（mmol/L） CRP（mg/L）术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组 67 9.13±1.02 5.12±0.52* 18.35±2.14 6.12±0.25* 8.35±1.04 4.12±0.01*对照组 67 9.11±1.01 7.06±0.77* 18.36±2.12 10.14±1.08* 8.36±1.01 5.11±0.16*t值 0.114 -17.091 -0.027 -29.683 -0.057 -50.548 P值 0.909 ＜0.001 0.978 ＜0.001 0.955 ＜0.001
2.3 两组患者临床相关指标比较观察组患者术中出血量少于对照组，手术时间、术后排气时间、下床活动时间、住院时间短于对照组，VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表3。
表3 两组患者临床相关指标比较（±s ）
表3 两组患者临床相关指标比较（±s ）
VAS：视觉模拟评分法。
组别 例数术中出血量（mL）手术时间（min）术后首次排气时间（h）首次下床活动时间（h）住院时间（d）VAS评分（分）观察组 67 36.42±1.35 52.12±2.13 21.55±3.87 27.13±3.58 4.12±0.18 1.92±0.13对照组 67 63.88±10.15 76.22±3.44 32.46±1.32 36.44±5.43 7.12±0.77 3.56±0.11 t值 -21.952 -48.756 -21.840 -11.717 -31.054 -78.828 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001
2.4 两组患者并发症发生情况比较观察组、对照组患者并发症发生率分别为2.99%、7.46%，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表4 两组患者并发症发生情况比较[例（%）]
急性胆囊炎为临床发病率较高的疾病，以右上腹阵发性绞痛为典型临床特征，近年来发病率有所升高，且有年轻化趋势，需积极治疗，以减轻对患者产生的生命安全威胁，减轻患者痛苦[5]。纵观临床，手术为治疗急性胆囊炎患者常用方式，在以往临床经验中，传统开腹手术应用广泛，能将术野充分暴露，利于术者更直观观察胆囊炎症程度及与周围组织关系，利于术者更好地操作，将病灶及时切除[6]。但需注意的是，因该术式较为复杂，多需对主刀医师专业技术有较高要求，在基层普遍开展的难度较大。同时，因术中需剥离胆囊，若操作不当，极易损伤周围脏器，造成失血过多情况出现，延长手术时间同时，增大术后并发症发生风险[7]。由此可知，亟需探索更为有效治疗手段。近年来，随着微创理念渗透临床，在急性胆囊炎治疗中出现了腹腔镜胆囊切除术治疗，且已取得重大突破。分析认为，腹腔镜手术治疗关键在于能否成功建立气腹与准确把握切口位置，且在实际临床应用中，多应用开放性置管，以最大程度减轻穿刺造成的损伤，因此，其具有创伤小、术中出血量小等优势，被临床所认可。腹腔镜手术治疗过程中，仅需在患者腹部行一微小的切口，手术时，在腹腔镜辅助下，视野较为清晰，术者能清晰观察患者整个腹腔状况、胆囊病变程度，能在直视下更精准定位胆囊位置，探析胆囊与周围脏器关系，精细处理血管，能减轻对胆总管的损伤，保障在用时最少的基础上，将病变胆囊彻底清除，保障治疗效果；
另外，腹腔镜手术能够有效减轻对其他脏器血管损伤，减少术中出血量，对促使患者术后更快恢复亦有积极作用[8-9]。腹腔镜胆囊切除术分为多种术式，临床中以三孔法腹腔镜胆囊切除术、经脐单孔腹腔镜胆囊切除术最为常见。
本研究对两种术式展开比较。结果显示，观察组、对照组治疗有效率组间比较差异无统计学意义，可知这两种术式在急性胆囊炎治疗中疗效均较显著。但观察组患者的术中出血量少于对照组，手术时间、术后排气时间、下床活动时间、住院时间短于对照组，VAS评分低于对照组，这提示经脐单孔腹腔镜手术治疗更利于患者预后。分析原因，该术式为微创外科技术不断完善的结果，较之传统三孔法，经脐单孔入路更隐蔽，对患者腹壁损伤较小，术野暴露风险较小，因此对患者整体损伤较小，利于减少术中出血量、缩短手术时间。同时，因其仅需经过一个穿刺孔即可置入器械，切口较少，减少传统三孔对肋缘下与剑突下穿刺孔处理所造成的损伤，更利于患者术后胃肠蠕动，有效减轻术后疼痛，且能满足患者对美观的需求，对患者良好预后有积极作用。研究结果显示，观察组、对照组并发症发生率组间比较差异无统计学意义，这表明经脐单孔腹腔镜手术安全性较好，并不会增加并发症发生率。
另外，观察此次研究两组患者血清炎症因子水平变化发现，观察组患者术后TNF-α、IL-8、CRP水平低于对照组。TNF-α为常见促炎因子，能激活炎症级联反应、活化巨噬细胞与中性粒细胞，加重机体炎症程度。IL-8多为单核细胞所分泌，当机体IL-8水平增高时，会激活中性粒细胞，促使超氧化酶与溶酶体酶释放，加剧机体炎症反应。CRP为肝细胞合成的急性蛋白，平时在机体中含量微乎其微，当机体出现感染或创伤时，水平显著增高[10]。因此，可通过观察上述炎症因子水平评估患者病情与治疗效果。治疗后，观察组患者上述炎症因子水平较对照组低，分析原因，可能是与经脐单孔腹腔镜胆囊切除术切口少、对患者损伤小有关，进一步减轻因疼痛引起的炎症因子释放，减轻机体炎症反应。
综上所述，经脐单孔与三孔法腹腔镜胆囊切除术均在急性胆囊炎患者中均具有较好疗效，但经脐单孔腹腔镜胆囊切除术可显著减少患者的术中出血量，减轻患者疼痛，对降低血清炎症因子水平、减轻机体不适、促使患者更快康复出院亦有积极作用，值得应用。
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