赵金栋 胡春玲 班跃松
伴随工业技术的进步，环境问题日趋严重，肺癌作为呼吸道的恶性肿瘤，其发病率位列第一，严重威胁国民健康［1］。肺癌的治疗以手术治疗方式为主，自2006年电视胸腔镜手术（videoassisted thoracoscopic surgery，VATS）成为治疗肺癌的标准术式，胸腔镜技术蓬勃发展，由传统的多孔最终演变为现在的单操作孔［2］。单操作孔手术不需要辅助操作孔，一个操作孔就可以完成手术，可以有效减轻手术创伤，更加符合微创理念［3］。本研究以120 例肺癌患者为研究对象，探讨模式化单操作孔VATS 的近期疗效，旨在为临床治疗肺癌提供更多思路。
1.1 一般资料
选取2019年3月至2021年4月在黄骅市人民医院就诊的肺癌患者120 例，随机分为研究组60例和对照组60 例。纳入标准：①经病理确诊为非小细胞癌；
②年龄大于18 周岁。排除标准：①合并其他恶性肿瘤和呼吸道疾病；
②合并心肝肾功能障碍、免疫缺陷和血液系统疾病；
③精神类疾病；
④既往胸部手术史。其中，研究组男34 例，女26 例；
平均年龄（56.29±8.37）岁；
病理类型：腺癌46 例，鳞癌12 例，未分型2 例；
TNM 分期［4］：Ⅰ期35 例，Ⅱ期19 例，Ⅲ期6 例。对照组男32 例，女28 例；
平均年龄（56.42±8.25）岁；
病理类型：腺癌42 例，鳞癌13 例，未分型5 例；
TNM 分期：Ⅰ期34 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期4 例。两组患者的基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求，所有患者或者家属知情并签署知情同意书。
1.2 方法
两组患者入院后均行相关辅助性检查，确认是否存在胸膜近处或远处转移、胸腔粘连、肺门纵隔淋巴结肿大等实际情况。研究组予以模式化单操作孔VATS 治疗：于腋后线第7、8 肋间，切开皮肤，作约1.5 cm 长的切口为观察孔；
于腋前线第4肋间作3～4 cm 的切口为操作孔。术中，右肺清扫2～9 组淋巴结，左肺清扫5～9 组淋巴结，并放置引流管。对照组予以三孔VATS 治疗：和模式化单操作孔VATS 相比，多了副操作孔，位于腋后线第8 肋间，切口约1.0 cm，其他操作相同。主刀经主操作孔进行手术，助手从旁协助，器械经副操作孔伸入，术后放置引流管。
1.3 观察指标
①比较两组患者的手术相关指标（手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、拔除引流管时间、下床活动时间和住院时间）。②于术后第1 天和第3 天使用视觉模拟评分［5］（Visual analogue scale，VAS）评估两组患者的疼痛程度，评分范围1～10分，分数越高，表示疼痛越剧烈。③于术前和术后3 个月采集患者的空腹静脉血，分离血清，使用人基质金属蛋白酶9（MMP-9）ELISA 试剂盒（武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司，规格48T，批号190217）测定基质金属蛋白酶9（Matrix metalloproteinase-9，MMP-9）水平，使用人癌胚抗原（CEA/CD66）ELISA 试剂盒（卡迈舒（上海）生物科技有限公司，规格48T，批号20190104）测定癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平，使用全自动生化分析仪（雅培公司，型号C16000）测定淀粉样蛋白A（serum amyloid protein A，SAA）水平。④于术前和术后3 个月使用肺癌治疗功能评价量表［6］（functional assessment of cancer therapy-lung cancer，FACT-L）评估患者的生活质量，改量表包括功能状态、心理状态和情感状态等5 个维度，共36 个条目，每个条目评分1～4 分，分数越高，生活质量越好。⑤记录术后3 个月内两组患者的并发症发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析；
计量资料以（±s）表示，组间比较进行t检验；
计数资料以n（%）表示，行χ2检验；
等级资料采用秩和U检验；
以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组手术相关指标比较
研究组术中出血量、拔除引流管时间、下床活动时间和住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组手术时间和淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组手术相关指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical related indexes between the two groups（±s）
表1 两组手术相关指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical related indexes between the two groups（±s）
组别对照组研究组t 值P 值n 60 60手术时间（min）154.72±12.54 157.18±12.29 1.085 0.280术中出血量（mL）212.76±30.71 165.52±22.15 9.664＜0.001淋巴结清扫数目（枚）11.58±1.39 11.27±1.20 1.308 0.194拔除引流管时间（d）6.54±0.71 5.12±0.84 10.001＜0.001下床活动时间（d）3.84±0.65 2.58±0.31 13.553＜0.001住院时间（d）9.74±2.43 8.56±1.24 3.350 0.001
2.2 两组VAS 评分比较
两组术后第3 天VAS 评分低于术后第1 天，且研究组术后第3 天VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组VAS 评分比较［（±s）］Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups［（±s）］
表2 两组VAS 评分比较［（±s）］Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups［（±s）］
组别对照组研究组t 值P 值n 60 60术后第1 天（分）6.69±1.18 5.30±1.27 6.211＜0.001术后第3 天（分）4.32±0.78 3.16±0.35 10.510＜0.001 t 值12.978 12.583 P 值＜0.001＜0.001
2.3 两组血清指标比较
手术后，两组MMP-9、CEA 和SAA 水平低于手术前，且研究组MMP-9、CEA 和SAA 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组血清指标比较（±s）Table 3 Comparison of serum indexes between the two groups（±s）
表3 两组血清指标比较（±s）Table 3 Comparison of serum indexes between the two groups（±s）
组别对照组研究组t 值P 值n 60 60 MMP-9（ng·μL-1）术前322.42±36.42 325.27±29.45 0.471 0.638术后278.66±44.14 213.17±27.23 9.781＜0.001 t 值5.923 7.771 P 值＜0.001＜0.001 CEA（ng·mL-1）术前13.21±3.48 13.29±3.14 0.132 0.859术后8.71±1.67 6.85±1.32 6.768＜0.001 t 值9.030 13..324 P 值＜0.001＜0.001 SAA（mg·L-1）术前332.53±22.42 333.16±21.48 0.157 0.875术后93.12±8.37 54.57±5.13 30.417＜0.001 t 值77.491 89.007 P 值＜0.001＜0.001
2.4 两组FACT-L 评分比较
手术后，两组FACT-L 各维度评分和总分均高于手术前，且研究组FACT-L 各维度评分和总分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组FACT-L 评分比较（±s）Table 4 Comparison of FACT-L scores between the two groups（±s）
表4 两组FACT-L 评分比较（±s）Table 4 Comparison of FACT-L scores between the two groups（±s）
注：与对照组手术后比较，aP＜0.05。
项目心理状态（分）情感状态（分）社会/家庭状态（分）功能状态（分）肺癌相关症状（分）总分（分）对照组手术前16.49±4.16 14.38±3.75 14.85±4.52 17.22±4.78 21.47±5.25 84.41±20.54手术后18.18±4.17 15.73±3.37 16.59±4.35 19.04±4.51 25.24±4.51 94.48±16.49 t 值2.222 2.074 2.149 2.145 4.219 2.961 P 值0.029＜0.040＜0.034＜0.034＜0.001＜0.001研究组手术前16.54±4.31 14.21±3.65 14.96±4.45 17.28±4.73 21.39±5.31 84.38±21.61手术后20.02±3.72a 16.98±3.21a 18.76±4.68a 21.57±5.45a 28.48±5.45a 105.81±17.14a t 值4.735 4.414 4.558 4.605 7.218 6.019 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001
2.5 两组并发症发生情况比较
手术后，对照组中有8 例患者出现并发症，总发生率为13.33%；
研究组有5 例患者出现并发症，总发生率为8.33%；
两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.776，P＞0.05）。见表5。
表5 两组并发症发生情况比较［n（%）］Table 5 Comparison of complications between the two groups［n（%）］
手术创伤会抑制免疫功能，增加肿瘤复发的几率［7］。传统的VATS 手术需要3 个切口，呈三角形分布，切口过多容易导致肋间神经受损，影响预后［8-9］。2004年Rocco 等［10］首次使用单操作孔VATS 完成肺楔形切除手术，发现可以降低术后疼痛和住院时间。2011年学者［11］首次报道将系统淋巴结清扫和单操作孔VATS 肺叶切除结合完成手术。自此之后，全世界的胸外科专家陆续完成模式化单操作孔VATS 操作（系统淋巴结清扫和单操作孔VATS 肺叶切除）。本研究结果显示，研究组术中出血量、拔除引流管时间、下床活动时间和住院时间以及术后第1 天、第3 天VAS 评分均低于对照组，提示模式化单操作孔VATS 可以降低手术创伤和术后疼痛，促进恢复，与既往研究［12］结论一致。传统的三孔VATS 从供血丰富的肌肉层入路，出血后较难止血。并且其受后肋间隙限制，为了获得清晰视野，副操作孔操作角度过大可能导致肋间神经和血管损伤。模式化单操作孔VATS 从前侧入路，肌肉层较少，不会造成更大损伤，有利于降低术后疼痛，而且可以避免因手术创伤引起渗液和渗血，缩短了引流管留置时间。前侧较背侧肋间隙更宽，方便手术操作，可以避免传统手术造成的肋间神经损伤，使患者恢复更快。
手术创伤会诱发炎症因子的表达，引起机体炎症反应，而SAA 是来源于肝脏的蛋白质，灵敏性较高，可以用来检测机体的炎症反应［13］。CEA 是与肿瘤浸润和转移相关的酸性蛋白，当癌细胞恶化时，在细胞质中大量表达［14］。MMP-9 可以辅助肿瘤细胞突破组织屏障，促进肿瘤细胞侵袭和转移［15］。结果显示，术后研究组MMP-9、CEA 和SAA 水平低于对照组，提示模式化单操作孔VATS可以抑制炎症反应，降低肿瘤标志物水平。许建宁等［16］研究发现，相比传统手术，单操作孔VATS由于手术创伤更小，降低了对机体的刺激，因而术后SAA 水平更低，本研究结果与其相同。模式化单操作孔VATS 将胸腔镜观察孔从腋中线移到腋后线，在手术操作时放置切割缝合器处理血管，加快术后切口愈合，避免肿瘤细胞的增殖和转移，从而抑制MMP-9 和CEA 水平的表达。与术后对照组相比，研究组FACT-L 各维度评分和总分更高，提示模式化单操作孔VATS 可以提高患者的生活质量，与顾家榕等［17］研究结论相符。模式化单操作孔VATS 手术操作均在操作孔进行，避免再作一副孔对周围肌肉和神经造成更大伤害，而且术后缝合更为方便和美观，因此更易让患者满意，从而改善生活质量，提高预后。术后两组的并发症发生情况无明显差异，且处于较低水平，提示模式化单操作孔VATS 安全性好。
综上所述，模式化单操作孔VATS 可以降低手术创伤和术后疼痛，促进恢复，抑制炎症反应，降低肿瘤标志物水平，改善生活质量，安全性好。
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