杨薪瑶，何春渝△，杨 惠，孔 叶，周 均
1.成都医学院 护理学院(成都610083)；
2.成都医学院第一附属医院 神经内科(成都610500)
卒中又称脑中风，具有发病率、病死率、致残率高的特点[1]，已成为中国成年人致死、致残的重要原因[2-6]。卒中后遗留问题不仅造成患者经济负担加重，生命、生存质量下降，同时导致国家卒中疾病负担加重，社会劳动力减少，不利于人口均衡化发展。WHO数据[7]显示，至少80%的卒中可通过健康饮食、改变生活方式、日常活动及戒烟等自我管理行为加以控制和预防。如何提高人群的卒中健康知识水平、意识及行为态度，是卒中一、二级预防的重要内容。本研究基于慢性疾病轨迹框架[8]的疾病动态管理、疾病阶段化管理理念，探索不同疾病阶段卒中患者卒中知识掌握水平及特征，分析其可能的影响因素，为未来卒中防治、长期专业化管理工作提供实质性证据。
1.1 临床资料
采用分层抽样法，以患者疾病阶段为分层标志，按照纳排标准在每层按比例抽取样本,最终选取2020年10月至2021年4月在成都市两家市属医院就诊的首发卒中患者362例作为研究对象。纳入标准：1)年龄≥18 岁，符合中华医学会神经分会《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[9]脑血管病的诊断标准，经颅 CT 或 MRI 明确诊断的首发卒中患者；
2)意识清楚、智力正常，能配合完成调查问卷；
3)知情并同意参加本研究。排除标准：1)合并其他严重疾病；
2)认知中度及以上受损；
3)精神异常者。
1.2 研究工具
1.2.1 一般资料调查表 自行设计调查表，人口学资料内容主要包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、居住情况、户口类型、家庭人均月收入等；
疾病资料包括卒中类型、疾病病程、共患病情况(高血压、糖尿病、高血脂)。根据文献[10]按患者首次发病时间和疾病进程划分疾病阶段，发病1～7 d为急性发病期；
2～8周为早期康复期；
9周～6个月为持续康复期；
7个月～1年或更长为半稳定时期。所有患者均知情同意，本研究通过成都医学院第一附属医院临床研究伦理委员会审核。
1.2.2 卒中健康知识问卷 由中山大学万丽红等[11]设计，包括生活起居、运动、饮食、危险因素、服药、血压监测、卒中征兆、卒中处理8个维度，共计36个条目，采用因子分(因子分=维度总分/组成该维度的条目数)对各维度得分进行比较，采用得分率[得分率=(维度得分/该维度应得总分)×100%]对卒中总知识水平进行分析，得分率越高，其相关知识水平越高。该量表内容效度为0.89，Cronbach′s α 系数为0.87，具有良好的信效度。
将问卷得分率(实际得分/量表总分×100%)为<60%、60%～80%、>80%的患者卒中知识水平分别划分为差、中等、良好3个水准，由于各维度构成条目数不同，参考其他学者经验[12]，采用因子分对各维度得分进行比较，低因子分则说明患者在该维度的表现不佳。
1.3 调查方法及质量控制
组建调查实施团队，成员为神经内科病区工作3年以上护士和医学院在读护理硕士研究生，调查人员均经过相关培训。问卷采用统一标准化指导语，由调查组成员向研究对象详细解释，并指导其根据实际情况进行填写，问卷现场发放或电话寻访并当场收回，及时查漏补缺。本研究共发放问卷374份，回收有效问卷362份，有效率96.8%。
1.4 统计学方法
2.1 卒中患者一般资料
362例患者中，急性住院期和早期康复期各91例，持续康复和半稳定时期各90例。男214例(59.1%)，女148例(40.9%)，年龄26～92(63.74±11.95)岁，已婚84.0%，文化程度以小学及初中水平为主，分别占51.1%和31.8%。缺血性卒中占87.0%，在基础疾病伴随情况中，高血压占比较大，为64.9%，糖尿病和高血压构成比分别为26.8%、20.7%(表1)。
表1 卒中患者一般资料(n=362)
2.2 卒中健康知识掌握现状及阶段性比较
本调查对象卒中知识总体得分为(21.39±5.58)分，得分率59.4%，处于较差水平。仅11.3%患者卒中健康知识水平掌握情况良好，其中以饮食和运动维度表现较好，得分率分别为84.8%、73.6%，以危险因素知晓及卒中征兆识别维度最不理想，得分率分别为48.1%、44.6%(表2)。
表2 卒中患者卒中健康知识各维度得分情况(分，
卒中患者卒中健康知识得分呈现病程依赖性正向增长，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，具体表现为急性住院期到半稳定时期的得分增长，得分分别为(18.73±4.83)、(20.86±5.93)、(22.41±5.07)、(23.60±5.30)分，增势以前3个阶段较明显，在病程超过6个月时放缓。在维度得分变化趋势上，卒中健康知识各维度除卒中处理维度，其余包括生活起居在内的7个维度得分皆随病程延长呈上升趋势。不同疾病阶段组维度比较中，患者在卒中征兆识别、危险因素知晓和卒中处理维度表现较差，以饮食维度表现最佳(表3)。
表3 卒中患者不同疾病阶段卒中健康知识得分比较表
2.3 卒中健康知识得分影响因素
采用线性回归方程分析疾病及人口学相关因素对卒中患者卒中健康知识得分的影响，结果表明，疾病病程、卒中类型、文化程度、家庭收入水平、是否患有高血压是卒中患者卒中健康知识得分的影响因素(F=12.28,P<0.05)。事后多重比较结果显示，文化程度、卒中健康知识得分未随文化程度递增呈现绝对递增趋势，如小学文化程度组得分最低，为(19.37±5.24)分，和其余各组差异有统计学意义(P<0.001)，但这种差别在中、高文化程度组间并不明显，具体表现为初中组、高中文化程度组间差异有统计学意义(P<0.001)，而初中组与大专文化程度组、高中组与大专文化程度组间差异无统计学意义(P>0.05)。缺血性卒中患者卒中知识得分高于出血性卒中患者(21.74分vs19.02分)，差异有统计学意义(P<0.05)，低收入水平组患者得分低于其他收入组患者(表4)。
表4 卒中健康知识得分线性回归分析结果
3.1 需要加强城乡居民卒中防治知识体系建设
本研究对象卒中健康知识掌握水平较差，>52%的患者得分率<60%，掌握水平良好者仅11.3%，远低于理想预期。研究对象在卒中征兆识别、危险因素知晓和卒中处理维度因子分较低，提示患者在该领域表现欠佳，对卒中的关注度低，卒中相关健康素养较差。这可能与研究对象文化水平不高、自我保健意识弱、疾病预防意识欠缺及健康信息获取渠道、接触面窄有关。在卒中6大征兆中，多数患者难以识别“吞咽困难与呛咳、视物模糊与重影、不明原因的剧烈头痛”，大脑预警及时者的信息更多来源于生活经验及道听途说，接受过正规、系统化的健康知识教育的患者极少。患者思维预警启动缓慢,地区交通阻碍，可导致就医延迟、住院周期延长、平均医疗支出增加、死亡风险及残疾水平增高。WHO数据[7]显示，至少80%的卒中可通过良好的健康行为预防，因此，应注意推进卒中的一级预防工作，推动全民健康信息教育普及化，特别是要加强卒中危险因素、卒中征兆识别及处理的教育，指导其掌握紧急处理和就医流程，缩短就医时间，降低残疾和病死风险。
3.2 做好卒中阶段性随访，及时进行个体化干预
本研究结果显示，幸存者的健康知识素养及相关健康行为存在阶段性变化，各维度得分总体上呈现病程依赖性增长，但各阶段的表现弱势与优势并非一成不变，表明阶段性、个体化的干预方案是必要的，这在一定程度上有利于扫除知识盲区、改善患者健康状况。因此，实现院内健康干预与社区阶段性随访相结合，实现随访常态化，及时评估患者健康素养掌握情况，加强回顾与反馈，实施延续性、动态、实时管理干预，可改善患者健康素养及相关健康行为，在一定程度上有利于降低其再住院率，提高生活质量。
综上所述，在卒中患者相关健康知识缺乏的当下，需加强卒中幸存者卒中健康知识教育，尤其是卒中危险因素、卒中征兆识别和卒中处理的宣教，推动全民健康信息教育普及化,建立阶段性随访档案，推动卒中管理事业专业化发展。本研究样本量较小，可能使研究结果的外部有效性下降；
同时影响因素分析中，纳入的自变量涉及面不够广泛，今后需扩大范围寻找其他可能影响卒中患者健康知识素养的因素进行分析。