袁桂芳
重庆市忠县人民医院门诊，重庆 忠县 404300
脑卒中后常并发不同程度的吞咽障碍，患者常表现为误吸、吸水呛咳、脱水等症状，对其日常生活、自我护理能力造成不利影响［1-2］。吞咽障碍主要由于咽喉、双唇、食管、舌等器官结构功能受到损害，难以将食物安全从口送到患者胃内，易出现营养不良等并发症，影响预后效果。既往研究发现，脑卒中吞咽障碍患者早期康复护理，可帮助其尽早恢复正常生活，重归社会［3］。多学科协作模式康复护理以循证医学为依据，以多个专业为基础，多学科护士之间相互协作，充分考虑患者需求，为其提供较为高效、全面的护理干预措施，在促进患者病情恢复中具有重要价值［4］。本研究旨在分析多学科协作模式康复护理在脑卒中吞咽障碍患者中的应用价值，现将结果报告如下。
1.1 一般资料
选取2019年1—12月重庆市忠县人民医院收治的62例脑卒中吞咽障碍患者作为研究对象，按随机数表法分为对照组和观察组，每组各31例。对照组中男16例，女15例；
年龄23～64岁，平均年龄（37.49±3.25）岁；
偏瘫侧别为左侧18例，右侧13例；
体重45～82 kg，平均体重（59.32±5.16）kg。观察组中男17例，女14例；
年龄24～66岁，平均年龄（37.81±3.42）岁；
偏瘫侧别为左侧16例，右侧15例；
体重45～84 kg，平均体重（59.68±5.23）kg。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经样本医院医学伦理委员会审核批准。
1.2 入选标准
纳入标准：（1）符合《中国急性脑卒中临床研究规范共识（2018）》［5］相关诊断标准。（2）对本研究知情且同意。（3）首次发病。（4）洼田饮水试验2～5级。（5）精神状态良好。（6）所有患者的病历有关资料齐全。（7）具有较好的沟通交流能力。排除标准：（1）咽喉感染。（2）大面积脑梗死。（3）由其他原因引起的吞咽障碍。（4）心肝肾功能严重衰竭。（5）合并严重的脑器质性疾病。（6）意识障碍，难以进行正常交流。（7）合并免疫系统病症。（8）存在凝血功能异常。（9）有酒精、药物依赖史。（10）合并血液系统疾病。
1.3 方法
对照组采用常规护理。包括用药指导、饮食管理、认知干预、心理疏导等常规措施。观察组在常规护理的基础上实施多学科协作模式康复护理。（1）成立多学科协作小组。由神经内科护士长（组长）、专科护士、康复师、营养师、心理咨询师共同组成。护士长负责多学科协作康复护理干预措施的制定与团队管理；
康复师负责评估患者吞咽功能，制定吞咽训练计划，对患者进行吞咽训练；
营养师负责制定与调整营养餐；
心理咨询师评估患者心理状态，使其保持积极乐观的心态。创建多学科协作微信交流平台，便于小组成员实时讨论与信息反馈，及时就患者病情变化调整干预措施。每周进行1次团队例会，就患者病情情况进行讨论并制定下一阶段的康复训练措施。（2）康复训练。①摄食训练。由营养师根据患者营养状况，将易消化、富含维生素、蛋白质的食物调成糊状以便患者吞咽。指导患者取仰卧位，由康复师指导患者采用空吞咽、进食交替法进行摄食训练，患者在进食时将头部偏向健侧肩部，行点头样吞咽，对于咀嚼困难者，予以轻压舌根诱导吞咽反射帮助患者咽下食物，15～30 min/d，3次/d，依据循序渐进的原则，控制进食量。②吞咽训练。指导患者进行伸舌、卷舌、鼓腮、张口、叩齿等动作，每项动作20次为1组，3组/d，最佳康复训练时间为10：00—11：00、16：00—17：00、20：00—21：00。③上肢进食功能训练。在用餐后1 h指导患者行偏瘫侧上肢训练，模拟进食动作，从半卧位—抓握餐具（塑料材质）—摄取食物，最后将食物送入口中，30～50次/d。（3）心理干预。由心理咨询师了解患者心理状态并评估，有计划、针对性地展开疏导，利用视频、PPT等方式讲解脑卒中吞咽障碍知识、康复重要性、饮食管理等知识，解除其不安心理；
利用微信平台每天19：00发送如何吞咽障碍自我护理、调节情绪小妙招等文章，使其学会自我管理及自我控制情绪；
介绍康复效果较佳真实案例，提高其信心。（4）干预评价。由小组成员根据患者康复训练情况进行评估，对于按时完成者予以鼓励，并指导其下一阶段康复训练，对于未能按时完成者查找原因，加大监督力度，调整干预措施。
1.4 观察指标
（1）吞咽功能。干预1个月后采用洼田饮水试验进行评价，以一次性将水咽下、无呛咳为Ⅰ级；
以分两次将水咽下、无呛咳为Ⅱ级；
以一次性将水咽下但呛咳为Ⅲ级；
以分两次将水咽下、有呛咳为Ⅳ级；
以难以全部咽下、呛咳次数多为Ⅴ级。（2）自我护理能力。干预前、干预1个月后采用自我护理能力量表（ESCA）［6］对两组患者进行评估，包括自我概念、健康认知等，共43个条目，采用5级评分法（0～4分），共172分，分数越高则自护能力越佳。（3）负性情绪。干预前、干预1个月后采用抑郁自评量表（SDS）［7］对两组患者进行评估，包括精神性、情感障碍等20个项目，采用4级评分法，重度抑郁为≥72分；
中度抑郁为63～71分；
轻度抑郁为54～62分；
正常为≤53分。（4）生活质量。干预前、干预1个月后以健康调查量表（SF-36）［8］对两组患者进行评估，量表共8个维度（生理功能、生理职能、身体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能与精神健康），36个项目，采用6级评分法，各维度的总分全部为100分，得分高则其生活质量高。
1.5 统计学方法
采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者吞咽功能情况
观察组吞咽功能改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者吞咽功能情况 例（%）
2.2 两组患者干预前后ESCA评分、SDS评分情况
干预前，两组患者ESCA评分、SDS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
干预后，两组患者ESCA评分均上升，SDS评分均降低，且观察组ESCA评分高于对照组，SDS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组患者干预前后ESCA评分、SDS评分情况（±s） 分
表2 两组患者干预前后ESCA评分、SDS评分情况（±s） 分
组别对照组（n=31）观察组（n=31）t值P值ESCA干预前72.49±8.05 72.97±8.24 0.232 0.817干预1个月后93.56±9.14 112.38±11.45 7.152 0 SDS干预前58.42±5.16 58.71±5.23 0.220 0.827干预1个月后45.38±4.70 40.19±4.01 4.677 0
2.3 两组患者干预前后SF-36量表评分情况
干预前，两组患者SF-36量表中各维度评分比较，差 异无统计学意义（P＞0.05）；
干预后，观察组各维度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组患者干预前后SF-36量表评分情况（±s） 分
表3 两组患者干预前后SF-36量表评分情况（±s） 分
组别对照组（n=31）观察组（n=31）t值P值 组别干预1个月后72.53±3.41 80.52±3.75 8.778 0干预1个月后70.43±3.41 78.87±3.82 9.177 0干预1个月后73.69±3.42 80.75±3.92 7.556 0干预1个月后70.58±3.36 78.94±3.82 9.149 0对照组（n=31）观察组（n=31）t值P值生理机能干预前62.36±2.58 62.49±2.67 0.195 0.846活力干预前61.23±2.06 61.54±2.15 0.580 0.564干预1个月后72.57±3.16 78.63±3.71 6.902 0生理职能干预前62.28±2.16 62.30±2.21 0.036 0.971社会功能干预前62.36±2.30 62.53±2.42 0.284 0.778干预1个月后72.53±3.28 80.71±3.83 9.032 0身体疼痛干预前61.26±2.08 61.36±2.14 0.187 0.853情感职能干预前61.48±2.35 61.59±2.42 0.182 0.857干预1个月后73.55±3.42 82.67±3.84 9.875 0总体健康干预前60.43±2.16 60.53±2.21 0.180 0.858精神健康干预前60.45±2.29 60.57±2.34 0.204 0.839干预1个月后72.59±3.57 83.64±4.06 11.380 0
脑卒中吞咽障碍患者常出现误吸、肺炎等症状，导致生活质量严重下降。相关研究［9-10］发现，吸入性肺炎是导致患者死亡的重要原因之一。同时，脑卒中后吞咽障碍患者由于受病情影响且伴有不同程度运动功能障碍，活动受限，易诱发抑郁等不良情绪，配合度下降，延缓康复进程［11］。常规护理下的干预措施较为分散，各部门联系较少，不能给予患者较为全面的护理服务，具有局限性。
本研究结果显示，观察组吞咽功能改善程度优于对照组，ESCA评分、SF-36量表中各维度评分较对照组高，SDS评分较对照组低，提示多学科协作模式康复护理在脑卒中吞咽障碍患者中具有较高的应用价值。分析其原因在于，本研究组建以护士为主导的多学科协作小组，发挥所长，为患者制定符合其发展的康复措施，使其及时得到康复师、营养师、心理咨询师等全面护理，为患者尽早康复奠定基础。营养师在患者每餐进餐时指导其选择利于吞咽食物，并指导其合理营养搭配，加强患者营养支持，为改善预后提供保障。康复师现场指导患者进行摄食训练、吞咽训练、上肢进食功能训练，可促进吞咽功能逐渐恢复，通过连续复杂的反射活动，保证患者安全、有效地进食，并促使患者掌握进食、防误吸技巧，提高患者生活质量。患者由于活动不便，日常生活需家属照顾，易产生焦虑、抑郁等情绪，延缓疾病恢复进程［12］。心理咨询师通过病情分析、健康宣教解除患者不安、困惑等心理，强化其认知，使其遵医嘱展开康复训练，改变不健康的生活方式，利于提高自我护理能力，且充分考虑患者心理需求，缓解其抑郁等负性情绪，保障患者身心健康。
综上所述，多学科协作模式康复护理应用于脑卒中吞咽障碍患者中效果较佳，可改善吞咽功能，减轻抑郁情绪，提高自我护理能力及生活质量。
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