尧友冬
（金溪县人民医院麻醉科，江西 金溪 344800）
腰硬联合麻醉（combined spinal and epidural anesthesia，CSEA）是腰椎穿刺麻醉与硬膜外麻醉联合的一种麻醉术式。CSEA 能够保持两种麻醉术式的优势，并促进麻醉药物早期起效，延长药物作用时间[1]。将CSEA 用于剖宫产术中，能够提高麻醉镇痛效果，为术中操作提供良好保障，避免因麻醉镇痛不佳而影响手术顺利进行[2]。而麻醉术中药物需选择安全性较高、副作用较少的药物。罗哌卡因在临床应用普遍，药物对中枢神经系统损伤较小，是常用于剖宫产术中麻醉的药物之一[3-6]。考虑到麻醉药物对血流动力学影响，应在能够保持麻醉质量、镇痛效果的基础上，尽可能减少麻醉药物剂量。本研究以罗哌卡因为麻醉药物，以CSEA 为麻醉术式，以剖宫产产妇为研究对象，探讨不同剂量麻醉药物对血流动力学影响，现报道如下。
1.1 一般资料 选取2019 年5 月-2021 年6 月金溪县人民医院行剖宫产产妇78 例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为CSEA 1 组和CSEA 2 组，每组39 例。两组年龄、孕周、产妇类型、ASA 分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究患者均知情同意，并签署知情同意书。
表1 两组一般资料比较（，n）
表1 两组一般资料比较（，n）
1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①符合剖宫产手术指征者；
②麻醉术式选择CSEA，麻醉药物选择罗哌卡因者。排除标准：①合并麻醉禁忌证者；
②术前血流动力学异常者；
③合并严重器质性疾病者。
1.3 方法 CSEA 2 组：麻醉术前，协助产妇保持左侧卧位，于L3～4间隙穿刺，穿刺针进入硬膜外腔后，腰针沿穿刺针进入蛛网膜下腔。穿刺后注入1 ml 0.7%罗哌卡因（广东华润顺峰药业有限公司，国药准字H20050325，规格：75 mg）+2 ml 生理盐水。注入完成后取出腰针，留置硬膜外导管，协助产妇转换体位为仰卧位。CSEA 1 组罗哌卡因给药剂量为2 ml，其他操作与CSEA 2 组一致。
1.4 观察指标 比较两组麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、胎儿娩出后即刻（T2）、手术结束后即刻（T3）4 个时段中血流动力学指标 [产妇心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）]、麻醉质量（麻醉起效时间、麻醉平面固定时间）及镇痛效果（于术后4、8、12 h 时采用VAS 量表进行评估，总分0～10 分，评分越高表明镇痛效果越差）。
1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验；
计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 两组不同时间段HR 比较 CSEA 2 组T1、T2、T3时段HR 低于CSEA 1 组（P＜0.05），见表2。
表2 两组不同时段HR 比较（，次/min）
表2 两组不同时段HR 比较（，次/min）
注：与T0 时段比较，*P＜0.05
2.2 两组不同时段MAP 比较 CSEA 2 组T1、T2、T3时段MAP 高于CSEA 1 组（P＜0.05），见表3。
表3 两组不同时间段MAP 比较（，mmHg）
表3 两组不同时间段MAP 比较（，mmHg）
2.3 两组不同时段SpO2比较 CSEA 2 组T1、T2、T3时段SpO2高于CSEA 1 组（P＜0.05），见表4。
表4 两组不同时段SpO2 比较（，%）
表4 两组不同时段SpO2 比较（，%）
2.4 两组麻醉质量比较 CSEA 2 组麻醉起效时间为（4.92±1.33）min，长于CSEA 1 组的（4.37±1.29）min（P＜0.05），麻醉平面固定时间为（13.48±1.64）min，短于CSEA 1 组的（15.02±1.57）min（P＜0.05）。
2.5 两组VAS 评分比较 CSEA 2 组术后4、8、12 h VAS 评分低于CSEA 1 组（P＜0.05），见表5。
表5 两组VAS 评分比较（，分）
表5 两组VAS 评分比较（，分）
剖宫产是外科手术中常用术式，其能够减轻阴道分娩造成的多种危害。但剖宫产本身也具有危险性，而术中麻醉风险是主要的危险因素[7]。受麻醉药物影响，术中可能出现心率、血压等指标异常波动，增加手术风险与难度，影响手术进程，也影响母婴健康。因此，在麻醉药物选择上，需尽可能减少麻醉药物用量，减轻麻醉药物造成的不良影响。罗哌卡因是临床广泛应用的麻醉药物，具有较好的麻醉、镇痛效果，药物起效较快，作用时间较长，且药物毒性作用较低等优势[8-9]。临床将罗哌卡因用于CSEA 中，能够提高麻醉阻滞效果，达到无痛分娩目的。但在罗哌卡因药物应用剂量上，还需要作出具体分析，评估在减少用药剂量后对于麻醉效果及血流动力学的影响，选择更安全的麻醉剂量[10,11]。
本研究结果显示：①CSEA 2 组血流动力学影响更小：麻醉药物使用后，两组皆有血流动力学指标波动，且在分娩结束后波动更大，但小剂量（1 ml）罗哌卡因用药方案下，CSEA 2 组血流动力学指标波动相对较小，且术后基本恢复到麻醉术前状态，这指出小剂量用药能够一定程度上减轻麻醉药物对于血流动力学的影响。麻醉药物本身具有毒性作用，影响中枢神经系统功能，在药物毒性反应的影响下易引发血流动力学改变，进而影响手术顺利完成[12]。而小剂量用药方案中，由于药物剂量减少，药物毒性作用减轻，因而引起血流动力学改变较小[13]；
②CSEA 2 组麻醉质量未受到影响：从麻醉起效时间上分析，CSEA 2 组起效时间略长于CSEA 1 组，这是由于麻醉剂量减少，所以在药物起效时间上相对延长；
但术中给予麻醉观察时，多数需要在麻醉起效后再观察一段时间，确定麻醉有无失效情况，因此两组在起效时间上的差异基本不影响术中麻醉效果；
且CSEA 2 组在麻醉平面固定时间上短于CSEA 1 组，这表示在麻醉起效后，即使是小剂量用药，也能够达到较好的麻醉效果，因此在整体麻醉效果上，小剂量用药本身不影响麻醉质量[14,15]；
③CSEA 2 组镇痛效果未受到影响：通过对两组剖宫产术后疼痛感受的评估得出，术后VAS 评分皆较低，且CSEA 2 组低于略低于CSEA 1 组，这表示小剂量用药也保持较好的镇痛效果，也说明在药物镇痛效果上，如果能够保证药物麻醉、镇痛效果，那么受麻醉药物用量的影响较小，并非增加麻醉药物用药剂量便能够达到更好的药物镇痛效果，临床可根据麻醉质量适当减少麻醉药物剂量[16,17]。
综上所述，在剖宫产术中应用小剂量罗哌卡因CSEA 不仅不影响麻醉效果及镇痛效果，还能够一定程度上减轻血流动力学影响，具有临床应用价值。
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