曲发军，徐 丁，虞永江，陈少军，顾正勤，崔心刚
(上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科，上海，200092)
随着人们健康体检意识的提高及前列腺穿刺技术的改进，近年前列腺癌的检出率呈总体上升趋势，已成为威胁男性健康的主要肿瘤之一。对于局限性前列腺癌患者，根治性前列腺切除术仍是主要的治疗方式。如何更好地开展前列腺癌根治术，一直是泌尿外科学界关注的问题。随着机器人腹腔镜前列腺癌根治手术的开展，手术趋向更微创化。2021年6月至12月我科开展单孔经腹膜外途径机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALRP)36例，术后患者顺利康复，现将体会总结报道如下。
1.1 临床资料 本组36例均为低危或中危前列腺癌患者，平均(70.4±7.0)岁，前列腺体积平均(36.23±5.19)mL，术前总前列腺特异性抗原(total prostate specific antigen，TPSA)平均(12.67±3.66)ng/mL，术前前列腺穿刺病理均明确为前列腺腺癌，Gleason评分均≤7分，临床TNM分期T2c期2例(年龄均大于75岁)，余34例为T2c期以下。术前患者均未接受内分泌治疗。术前骨扫描或PET-CT检查均未发现骨转移。
1.2 手术方法
1.2.1 通道建立、体位及装配机械臂 均采用气管插管全身麻醉，麻醉成功后，取耻骨联合上方3横指处做3～4 cm横行切口，依次切开皮肤、皮下组织，纵向切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，食指与气囊分离扩张腹膜外间隙。获得满意的腹膜外间隙后，置入单孔Port。连接气腹机，充入CO2，压力维持在13～15 mmHg。患者取头低足高15度位，两腿适当分开，机器人从尾侧两腿之间定泊，装配机械臂。单孔Port的尾侧通道置入镜头，左右两个通道分别置入双极镊与单极电剪刀，头侧通道留作助手的辅助孔，放置吸引器、Hem-o-lok、剪刀或抓钳。
1.2.2 手术步骤 清除前列腺表面的脂肪组织，显露耻骨前列腺韧带。(1)20例患者行标准的筋膜外切除技术(第1组)，见图1。具体步骤：打开盆筋膜腱弓，分离显露深面的盆筋膜间隙，切断部分耻骨前列腺韧带，显露其深面的背血管复合体外侧缘。用针长36 mm的2-0倒刺缝线贯穿缝合背静脉复合体(dorsal vein complex，DVC)与耻骨前列腺韧带，利用倒刺线的自动收紧功能缝合3针后剪断缝线。辨认前列腺与膀胱颈口的交界部位，切开膀胱颈前唇，吸尽膀胱内尿液，去除导尿管，辨认膀胱颈后唇后予以切开。沿后唇深面寻及疏松层面，辨认膀胱前列腺肌，钝性分离后找到输精管，离断输精管后沿精囊表面分离，精囊动脉细致止血防止断端出血。提起精囊暴露其根部，打开附着在其后方的狄氏筋膜，沿后方的疏松层面向远端分离至靠近前列腺尖部。Hem-o-lok夹闭并离断两侧前列腺侧韧带，直至前列腺远端约三分之二处。靠近DVC缝扎处切开前列腺前方的纤维肌层组织，显露尿道前壁。左右旋转已大部分游离的前列腺，仔细处理前列腺尖部，注意保护后方的直肠。剪刀锐性剪开尿道前壁，拔除导尿管，离断尿道后壁，注意靠近前列腺部位，从而最大程度地保留尿道。置入导尿管，气囊注水5 mL后适当牵拉压迫止血。暂时撤除机械臂，关闭气腹，打开单孔Port，取出前列腺标本后再次装配机械臂。降低气腹压力为8 mmHg，检查是否存在活动性出血，细致止血后，用3-0倒刺线吻合膀胱颈口与远端尿道。放置盆腔引流管，自腹直肌前鞘侧方引出，依次关闭各层切口，皮肤切口采用皮内缝合。(2)10例患者行常规的筋膜内切除技术(第2组)，见图2。与筋膜外切除技术不同之处在于：精囊分离后于其根部细致剥离，寻及前列腺包膜，采用钝性推剥的方法，在前列腺包膜外游离完整的前列腺，从而保留完整的前列腺侧韧带。同时，处理出血时尽量少采用电凝，或使用小功率的电凝止血及表浅的缝扎，避免大范围的热损伤。其余操作同筋膜外切除技术。(3)6例患者采用最大保留周围结构的筋膜内切除技术(第3组)，见图3。与常规的筋膜内技术不同之处在于：术中不打开盆筋膜腱弓，从而不分离盆筋膜外侧间隙；
也不离断耻骨前列腺韧带，不缝扎DVC。即在清除完前列腺表面的脂肪组织后，直接开始离断膀胱颈前唇。在膀胱颈与远端尿道吻合完毕后，将膀胱侧面的筋膜组织与之前保留的盆筋膜适当缝合，从而恢复两者的完整性、连续性。其余操作同常规的筋膜内技术。
1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
患者均顺利完成手术，无中转开放。手术时间：第1组平均(75.5±15.5)min，第2组平均(105.6±18.8)min，第3组平均(85.6±16.8)min。术中出血量三组相比差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。患者均于术后6 h后开始进食流质饮食，术后24 h内下床活动，术后平均住院时间第1组(5.85±0.93)d，第2组(6.0±0.82)d，第3组(6.17±0.75)d。术后2例患者出现漏尿，适当牵拉导尿管后自行愈合，术后第14天拔除导尿管，余者均于术后10 d拔除导尿管。术后2例患者病理提示侧切缘阳性，术后尿控恢复后予以局部放疗。
术后6周复查TPSA，均降至0.05 ng/mL以下。在尿控恢复方面，完全尿控定义为不穿尿垫或只穿一个安全垫。即刻尿控三组差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。术后1个月尿控：第1组75%(15/20)，第2组80%(8/10)，第3组100%(6/6)；
术后3个月尿控：第1组90%(18/20)，第2组100%(10/10)，第3组100%(6/6)；
术后6个月时，患者均恢复完全尿控。在性功能恢复方面：第1组患者术后几乎无勃起功能，少数患者存在短暂阴茎充血，但无法完全勃起；
第2组的10例患者中，术前6例有正常的同房，术后目前3例可完成同房，另3例阴茎有部分充血，但无法完成性生活；
第3组的6例患者术前均有正常性生活，术后1个月随访时有半数患者有阴茎勃起，术后3个月时5例患者可完成性生活，目前随访6个月，仅1例患者虽有阴茎充血，但无法完成性生活；
三组相比差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
图1 筋膜外切除(A:缝扎背血管复合体;B:离断前列腺侧韧带;C:离断远端尿道;D:吻合膀胱颈口与尿道)
表1 3组患者相关指标的比较
目前根治性前列腺切除术仍是局限性前列腺癌的标准治疗方案之一。与传统开放手术、常规腹腔镜手术相比，机器人手术具有视野更广、操作更为灵活等诸多优势。随着机器人手术应用的日趋增多，前列腺癌术后的恢复较此前更为迅速[1]。研究表明，超过80%的患者在RALRP术后1年可恢复尿控，但仍有50%的患者在术后3个月时尿控仍不是十分理想。因此提高患者术后早期尿控是目前RALRP面临的重要问题[2-3]。此外，常规经腹腔RALRP、经腹膜外RALRP均需要多孔操作，术中操作时间延长，术后患者切口疼痛较明显；
尤其经腹腔手术，术中对肠管存在干扰，术后需要排气后才能恢复饮食；
而且容易受以往手术所致肠粘连的影响，操作不便。有腹部手术史的患者，上腹部、侧下腹部切口，腹腔脏器、腹膜外间隙可能存在粘连，对于此类患者而言，选择下腹部正中单切口手术可避免此类问题的干扰，从而更好地开展RALRP[4]。
我单位开展的单孔机器人手术，采用下腹部横行小切口，术后切口张力极低，几乎无疼痛感；
术后引流管拔除后下腹部切口可被内裤上缘遮挡。因经腹膜外操作，因此对肠道无干扰，术后6 h麻醉清醒后即可开始进食流质饮食，更利于早期康复。
图2 常规筋膜内切除(A：缝扎背血管复合体；
B：保留前列腺侧韧带；
C：离断远端尿道；
D：吻合膀胱颈口与尿道)
图3 最大保留周围结构的筋膜内切除(A：切开膀胱颈口；
B：保留前列腺侧韧带；
C：离断远端尿道;D:吻合膀胱颈口与尿道)
前列腺癌根治术的三连胜原则是确切瘤控、良好尿控及性功能恢复。传统观念认为，DVC主要引流阴茎与尿道的静脉，目前认为，DVC包含来源于膀胱下动脉或副阴部动脉的分支血管，其功能与支配尿道括约肌、阴茎勃起有关，因此也被称为背血管复合体。从本研究术后随访来看，绝大部分患者均取得了良好的肿瘤控制效果，TPSA降至极低水平。其中1例患者术后病理提示侧切缘阳性，进行了补救性的放疗，随访3个月TPSA为0.01 ng/mL。在尿控方面，术后6个月，患者均实现了完全尿控。其中在早期即刻尿控方面，我们观察到三组差异有统计学意义(P<0.05)，提示第2组(常规筋膜内切除技术)、第3组(最大保留周围结构的筋膜内切除技术)在即刻尿控方面优于第1组，表明筋膜内切除技术在早期尿控方面具有优势，尤其最大程度保留周围结构的筋膜内切除技术，早期尿控恢复的优势更加明显。分析其原因，我们认为，这与术中保留了尿控的重要结构关系密切，包括耻骨前列腺韧带、DVC、神经血管束等[5]。术中我们在保证彻底切除肿瘤的前提下，最大程度保留远端尿道，也为术后患者尿控的恢复提供了重要的解剖基础条件[6-7]。术后性功能恢复是部分较年轻患者的追求，本研究目前正在进一步随访患者阴茎勃起及完成同房的情况。术后6个月时，第1组患者术后几乎无勃起功能，少数患者存在短暂阴茎充血，但无法完全勃起；
第2组患者术后半数可完成同房；
第3组中83.3%的患者可完成性生活。这一结果提示最大程度保留周围结构的前列腺癌根治术，因术中不缝扎DVC，且保留了前列腺侧韧带及后方的神经血管束，因此对术后勃起功能的恢复具有较大帮助[8-10]。对于前列腺周围的神经血管束组织而言，最新的研究发现，其呈散发状分布，支配阴茎海绵体与尿道括约肌，对术后勃起、尿控也发挥重要作用[11-13]。在最大程度保留周围结构的筋膜内切除技术中，保留DVC的同时也很好地保留了大部分神经血管束，因此可获得更好的早期尿控恢复与勃起功能恢复[14-15]。
需要注意的是，因筋膜内切除过程中出血往往较多，尤其不缝扎DVC时，出血更为明显，因此第2组、第3组的术中出血量大于第1组，差异有统计学意义(P<0.05)。由于出血导致的视野不清，往往对术者、助手都是新的挑战。而且术中因缺少第三臂的支持与辅助，需要术者具有更为熟练的手术操作、更为全面的解剖认识，尤其应避免前列腺肿瘤的残留及直肠的损伤。在患者选择方面，也应严格入组。本组病例均为中低危，属于局限性前列腺癌，而且术中无需行淋巴结清扫。
RALRP起始于本世纪初，目前正日益被业内所认可，成为广大泌尿外科医生的首选手术治疗手段之一，其标准化流程可进一步优化手术操作步骤[16]。对于已熟练开展多孔RALRP的术者而言，单孔经腹膜外RALRP可成为中低危局限性前列腺癌的常规治疗方案。单孔机器人手术可使患者在术后康复方面更多获益，尤其筋膜内切除技术与最大保留周围结构的技术，在早期尿控恢复、性功能恢复方面可达到更好的效果，值得临床推广应用。
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