陈小彬 ，江 榕 ，范祖友 ，黄建强，陈剑伟
1联勤保障部队第九〇〇医院普通外科，福建 福州 350025
2福建医科大学福总临床医学院，福建 福州 350025
中心静脉穿刺置管术（central venipuncture catheterization，CVC）应用于液体复苏、药物输注、中心静脉压监测、长期肠外营养、紧急静脉通路的建立（心脏起搏治疗）等[1-2]，主要选择经颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉等途径，其中以颈内静脉入路最为常用，具有入路简单、并发症发生率低的优势[3-4]，但CVC可引起感染性、血栓性、机械性并发症，如感染、血栓形成、动脉损伤、气胸、神经损伤、局部血肿、心包穿孔等，其中感染、血栓形成相对较为常见，发生率低但致死率高的并发症主要包括导丝遗留、心包穿孔、胸腔积液、心律失常等，临床医务工作者须提高相关的风险意识及预防措施[5-8]。感染、血栓等常见并发症一旦严重，也可威胁患者生命健康。本研究旨在探讨CVC术后严重并发症发生情况及相关处理方案的选择，以期为临床诊治提供参考，现报道如下。
1.1 一般资料
收集2011年1月至2017年12月联勤保障部队第九〇〇医院收治的CVC术后发生严重并发症患者的临床资料。纳入标准：（1）出现CVC引发的严重并发症，如胸腔积液、动脉损伤、导丝遗留、血栓形成以及感染等；
（2）需长期肠外营养支持或化疗；
（3）临床及影像学资料完整。排除标准：（1）血流动力学不稳定；
（2）合并心、肝、肾等重要脏器衰竭；
（3）合并精神性疾病。根据纳入与排除标准，最终共纳入12例CVC术后发生严重并发症的患者，男性7例，女性5例；
年龄38～81岁，平均（59.67±13.81）岁；
原发疾病：尿毒症3例，胃癌2例，下肢肿胀2例，肾上腺肿物1例，直肠癌1例，肺癌1例，乳腺癌1例，下肢深静脉血栓1例；
置管途径：颈内静脉穿刺置管8例，股静脉穿刺置管4例；
预后情况：治愈11例，死亡1例。（表1）
表1 12例CVC术后发生严重并发症患者的临床资料
1.2 置管方法
需训练有素的护士或者医师按照操作标准规范进行CVC，患者呈平卧位，选择合适的导管，首选颈内静脉为穿刺血管。操作者需严格按照无菌技术操作规范，应用乙醇常规消毒穿刺部位区域，顺利穿刺并置入导管，然后用无菌敷料固定导管，整个穿刺过程动态监测患者生命体征。穿刺结束后及时记录操作者名字、穿刺操作时间、置入导管长度等。
1.3 观察指标及判定标准
收集12例行CVC治疗患者的临床资料，包括原发疾病、置管途径、并发症发生情况及其相应的处理措施。并于术后1、3、6、12个月进行随访，随访内容包括患者的一般情况、疼痛、出血、血栓再发、死亡时间及原因。
2.1 并发症发生情况
8例颈内静脉穿刺置管患者中，5例动脉损伤，1例颈动脉破裂抢救无效而死亡，1例椎动脉闭塞，1例神经损伤，1例胸腔积液伴肺不张。4例股静脉穿刺置管患者中，2例血栓形成，1例导丝遗留，1例导管相关的血流感染。
2.2 并发症的相关处理
序号1患者因肾上腺肿物入院，行全身麻醉下肿物切除术，术前行右颈内静脉置管后，患者出现胸闷、胸痛后查胸部计算机断层扫描（computer tomography，CT），结果提示左侧胸腔积液伴肺叶膨胀不全，遂行胸膜腔穿刺联合闭式引流，胸部症状改善后，拔管，封闭穿刺口，术后1周出院。序号2患者因胃癌入院，右颈内静脉穿刺置管行化学治疗，患者突发意识不清，心搏骤停，考虑损伤迷走神经可能，经抢救后生命征恢复，治疗21 d后出院。序号3患者行颈内静脉穿刺置管后，第2天出现呼之不应、左侧肢体无力等表现，拔出导管后局部压迫，可见局部颈部血肿，高度怀疑颈内动脉损伤，行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查确诊，急诊行气管切开+颈动脉破口缝扎修补，术后7 d出院（图1）。序号4患者因咳嗽、发热1个月入院，因血液透析需要，行颈内静脉血透管置入，血透管置入后发现了动脉血，遂使用血管闭合器封堵动脉。序号5患者行颈内静脉穿刺时误穿入锁骨下动脉至主动脉弓，同样行血管闭合器封堵。序号6患者因直肠癌入院，有胃癌手术史、头晕病史，行颈内静脉穿刺时突发视物旋转、重影、右侧肢体乏力等症状，行动脉计算机断层扫描血管成像（computer tomography angiography，CTA）检查，结果提示右椎动脉起始段充盈缺损影，考虑软斑形成伴远端闭塞（图2）；
头颅磁共振（magnetic resonance，MR）提示脑干及右侧小脑半球多发急性腔隙性脑梗死；
给予双抗+营养神经治疗2周后复查头颅MR，提示右侧小脑病灶较前明显减少。序号7患者因静脉穿刺致胸痛、呼吸困难15 d，入院2 h后出现昏迷、呼之不应，瞳孔光反射消失，血压测不出，颈动脉搏动微弱，抢救无效，宣布死亡。序号8患者行颈内静脉穿刺误穿入颈总动脉，急诊行导管取出联合颈总动脉破口缝扎修补，术后9 d出院（图3）。序号9患者因尿毒症入院行血液透析，血透管（经股静脉）置入10 d后出现发热，白细胞水平较高，导管拔除后，白细胞水平下降明显，给予相应抗感染后患者症状明显好转，5 d后出院。序号10患者因下肢深静脉血栓入院，行股静脉置管术，术后复查导丝遗留体内，通过抓捕器顺利取出（图4）。序号11患者因突发右下肢肿胀疼痛1 d，右股静脉血透管置入1个月，复查DSA提示血栓形成，经导管接触性溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）治疗后复查DSA提示血管通畅。序号12患者因突发左下肢肿胀疼痛1 d，左股静脉血透管置入24 d，复查DSA提示血栓形成，经CDT治疗后复查DSA提示血管通畅（图5）。
图1 颈动脉损伤致颈内静脉置管处血肿形成-气管左移
图2 右椎动脉起始段充盈缺损CTA图
图3 导管贯穿颈内静脉入颈总动脉
图4 腔静脉异物遗留及其处理过程
图5 导管相关性血栓
随着中心静脉导管使用量的增加，CVC相关并发症的发生率和严重程度也呈逐步上升的趋势，严重的并发症导致患者较高的发病率和病死率，需引起临床医务人员的重点关注。CVC的机械性并发症包括导丝遗留、动脉损伤、血气胸；
与置管时间显著相关的并发症包括深静脉血栓形成、肺栓塞等；
与导管相关的并发症包括血流感染[9]。研究显示，CVC术后感染性、机械性、血栓性并发症的发生率分别为5%～26%、5%～19%、2%～26%[6，10]。
3.1 动脉损伤
因颈内静脉与动脉伴行，二者距离较近，在不熟悉局部血管解剖的情况下误入动脉的概率较高，相关文献报道颈内静脉穿刺误入颈总动脉发生率高达14%[11]。分析原因：（1）与血管畸形有关，主要指颈内静脉与颈总动脉的位置关系，研究显示，85.2%血管位于颈总动脉的外侧、12.5%位于前方、1.1%位于内侧、1.1%位于后方[12]；
（2）颈内静脉狭窄[13]；
（3）穿刺点转头角度，在80°～90°的角度下，动静脉重叠较为明显[14]；
（4）患者自身因素，如心功能障碍导致血容量严重不足时可使静脉处于塌陷状态。本研究中有5例患者发生动脉损伤，均是经颈内静脉穿刺引起，1例为穿刺后第2天患者突发出现意识丧失后行DSA确诊并给予急诊行气管切开+颈动脉破口缝扎修补。1例为颈内静脉穿刺时判断错误，误穿入颈总动脉，为避免大出血且单纯压迫止血无法达到有效止血效果，遂急诊行导管取出联合颈总动脉破口缝扎修补。2例患者为颈内静脉穿刺误穿入主动脉，考虑拔出导管可增加血管壁破裂大出血发生风险，遂使用血管闭合器封闭。近年来，血管闭合器的发展为血管穿刺后引发的相应并发症的处理方法提供了新的应对措施，相较于单纯人工压迫止血，其具有减少压迫和制动时间，有效降低穿刺点出血风险的优点[15]。本研究结果显示，1例患者为静脉穿刺后15 d突发意识丧失、生命体征紊乱，考虑为迟发型颈总动脉破裂所致。对于颈内静脉误穿入动脉时，针对未使用扩张器且未置管进入动脉者，及时退针压迫，如导管已置入动脉，不建议拔除导管，待完善检查（如CTA、彩色多普勒超声检查明确导管置入位置），综合评估后再考虑选择合适的手段进行干预处理（开放手术、血管腔内缝合器、闭合器封堵等）。
3.2 胸腔积液
CVC所致的胸腔积液在临床上较为罕见，本研究中有1例患者发生胸腔积液，考虑为操作者经验缺乏，未能准确掌握进针方向和深度，颈内静脉反复穿刺过程中可能刺破血管和胸膜，操作结束后患者体位的改变（由平卧位变为左侧卧位）致使静脉导管移位（血管破口进入胸腔），输注的液体进入胸腔导致[16]。因此，临床医务人员需高度重视，对于反复穿刺的患者，需常规行胸部X线片检查，若出现气胸根据需具体情况给予相应的对症处理，如肺体积压缩20%～30%的患者可行胸腔穿刺抽吸术，对于压缩体积超过40%或伴随胸腔积液的患者可行胸腔闭式引流术。
3.3 导丝遗留
以导丝为基础引导血管内穿刺可有效提高中心静脉穿刺的安全性，然而由于操作者失误、管理不当致使未能及时将导丝取出，可造成严重的并发症，甚至导致患者死亡。本研究中1例患者因操作者未按规范操作，使该患者行经股静脉置管时导管进入血管后未及时退出导丝，致使导丝滑入体内，从而使导丝遗留体内。针对此类情况，需立即通过抓捕器将导丝从对侧股静脉将其拖出，避免滞留时间延长导致血栓形成风险增加；
另外，未及时取出体外的导丝可造成血管壁机械性损伤、心律失常、感染等[17]。因此，在条件允许下，超声定位行CVC后需完善胸部X线片进行评估，避免该风险的发生。
3.4 导管相关的血流感染
感染是深静脉置管面临的重要问题，导管相关血流感染发生率较高，研究显示，重症监护室患者院内感染中约17.4%与中心静脉置管相关[18]。同时，有文献报道，经股静脉置管感染发生率明显高于经颈内静脉途径入路[19]。本研究中1例患者经股静脉置管后发生感染，给予拔除导管后白细胞下降明显，考虑导管相关血流感染。置管相关感染临床上多表现为导管入口处红肿、局部体表温度较高，且多为葡萄球菌感染。临床上严格无菌操作是预防感染的关键，应尽量减少中心静脉置管留取血样、减少穿刺次数、保持外面辅料清洁，可有效降低导管相关血流感染的发生率。
3.5 血栓
本研究中2例患者发生深静脉血栓，均以下肢肿胀疼痛为主要表现入院，临床上一般通过血管彩色多普勒超声确诊[20]，考虑与血管腔直径和导管直径的差异、置管时损伤血管壁并长期刺激管壁有关[21]。临床上可通过加强导管的管理，使用肝素液冲洗导管，保持静脉输液通路的通畅，当股静脉血栓发生后，需动态监测患肢的血运、皮温、足背动脉搏动情况、水肿发生情况。另外，静脉置管时间要严格控制，其是中心静脉导管相关性血栓形成的危险因素[22]，主要以抗凝、溶栓、吸栓治疗为主[23]。
本研究属于单中心、小样本回顾性研究且缺乏随机对照，所包含的并发症有限，后期需进一步扩大样本量补充说明。另外，随访时间相对较短，需继续延长随访时间来观察针对CVC相关危重并发症的处理措施是否对患者产生长期影响等。
综上所述，CVC在便于临床医务人员诊疗患者的同时具有一定的严重并发症发生率，操作者需细心、规范操作，针对有严重并发症发生风险的患者，需秉承早发现、早治疗的原则，可有效降低患者的病死率。
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