王桂芝，崔永建，王旭敏，古丽斯亚·海力力
1 新疆医科大学第六附属医院教学科研办，新疆 乌鲁木齐 830002
2 新疆医科大学第六附属医院血管外科，新疆 乌鲁木齐 830002
3 新疆医科大学第六附属医院心内科，新疆 乌鲁木齐 830002
国内外关于治疗急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的共识及指南中指出，静脉溶栓及经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前临床常用的治疗手段[1-2]。随着不良生活习惯及人口老龄化所致医疗问题的日益突出，急诊收治的AMI患者数量呈逐年上升趋势[3]。主要不良心脏事件（major adverse cardiovascular event，MACE）是AMI术后的重要观察指标，目前，MACE的发生率仍然很高，严重影响患者的预后[4]。中国急性心肌梗死注册登记-ST段抬高型心肌梗死（China acute myocardial infarction for ST-segment elevation myocardial infarction，CAMI-STEMI）评分系统[5]是一种简单实用的危险分层评分系统，无需询问病史及抽血化验。心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）危险评分是结合各项临床资料用于评估及预测AMI患者不良事件发生风险及预后的评分体系[6]。相比于CAMI-STEMI评分系统，TIMI危险评分简单易行，对于年龄及发病至就诊的时间更加看重，评分小项里的赋分更高，但是否能够应用于AMI患者的PCI预后中尚存在一定争议。本研究探讨TIMI危险评分与AMI患者PCI后发生MACE的关系，现报道如下。
1.1 一般资料
收集2018年6月至2021年6月新疆医科大学第六附属医院收治的接受PCI的AMI患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18周岁；
（2）经影像学检查等诊断为AMI并给予PCI；
（3）存在心力衰竭的症状。排除标准：（1）AMI发作未及时就诊，发病至就诊时间超过12 h；
（2）患有感染性疾病；
（3）患有全身免疫性疾病、血液系统疾病及恶性肿瘤等高危复杂疾病；
（4）除了心脏外，出现肾、肺等其他脏器病变；
（5）存在精神类疾病或有精神类药物治疗史；
（6）临床及随访资料不完整。根据纳入、排除标准，最终共纳入256例接受PCI的AMI患者，根据入院时TIMI危险评分将患者分为危险组（0～6分）和高危组（7～14分），各128例。两组患者的年龄、性别、基础疾病等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。
表1 两组患者的临床特征[n（%）]
1.2 观察指标
记录并比较不同组别患者的CAMI-STEMI、TIMI评分情况，分析TIMI危险评分与AMI患者PCI后发生MACE的关系。计算CAMI-STEMI评分，项目评分细则参考《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[7-8]。计算TIMI评分[9]，年龄＜75岁计2分，年龄≥75岁计3分；
入院时的收缩压小于100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）计3分；
心率＞100次/分钟计2分；
体重＜67 kg计1分；
发病至就诊时间＞4 h计1分；
前壁导联ST段抬高或新发完全性左束支传导阻滞计1分。两种评分方式的总分均为14分，其中，0～3分为低危，4～6分为中危，7～14分为高危。低危和中危患者归为危险组，高危患者归为高危组。
1.3 随访
通过电话、微信、定时门诊及查询病历档案等途径对两组患者进行为期6个月的随访，调查患者PCI后6个月内MACE的发生情况。MACE诊断标准[9]：（1）新发心力衰竭。Killip分级达到Ⅱ～Ⅳ级，无心力衰竭病史，治疗后6个月再次且频繁突发胸闷、气短、呼吸困难等症状，同时B型脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平升高。（2）新发心律失常。无心律失常病史，PCI后发生无任何先兆的心律失常，或在护理期间出现室上性或室性心律失常。新发心律失常MACE的发生可能与诱发心房颤动、预激综合征、房室传导阻滞等相关疾病有关。（3）心源性休克。患者收缩压＜90 mmHg且持续时间＞30 min，或通过给予升压药物维持收缩压≥90 mmHg；
在不进行支持治疗时，患者心排指数≤1.8 L/（min·m2），或在保持收缩压的情况下给予支持治疗时心排指数≤2.2 L/（min·m2）；
肺毛细血管楔压≥18 mmHg；
患者出现精神状态改变、皮肤湿冷、少尿（＜30 ml/h）以及血清乳酸升高等体征。若患者出现面色发绀、四肢发冷、皮肤潮湿等情况，则应高度警惕是否出现休克。（4）心肌再梗死。出现新的缺血性症状、体征和/或心电图缺血性变化，并伴有心肌损害指标的升高。（5）随访过程中患者发生因心脏疾病相关因素导致的死亡。
1.4 统计学方法
应用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归模型分析AMI患者PCI后MACE发生的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 CAMI-STEMI、TIMI评分的比较
高危组患者的CAMI-STEMI、TIMI评分均明显高于危险组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）；
每组患者的CAMI-STEMI、TIMI评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）
表2 两组患者CAMI-STEMI、TIMI评分的比较（±s）
表2 两组患者CAMI-STEMI、TIMI评分的比较（±s）
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2.2 PCI后6个月内MACE发生情况的比较
两组患者新发心力衰竭、新发心律失常、心源性休克、心肌再梗死、全因死亡的发生率均低于高危组患者，差异均无统计学意义（P＞0.05）。危险组患者MACE的总发生率为19.53%（25/128），明显低于高危组患者的34.38%（44/128），差异有统计学意义（χ2＝7.162，P＜0.01）。（表3）
表3 两组患者PCI后6个月内MACE发生情况的比较[n（%）]
2.3 AMI患者PCI后发生MACE影响因素的多因素分析
将PCI后6个月内是否发生MACE（未发生＝0，发生＝1）作为因变量，年龄、收缩压、体重、发病至就诊时间、前壁导联ST段抬高或新发完全性左束支传导阻滞、TIMI总分作为自变量，纳入Logistic回归模型中进行多因素分析，结果显示，年龄≥75岁、发病至就诊时间＞4 h、前壁导联ST段抬高或新发完全性左束支传导阻滞、TIMI总分高均是AMI患者PCI后6个月内发生MACE的独立危险因素（P＜0.05）。（表4）
表4 AMI患者PCI后发生MACE影响因素的多因素分析（n＝128）
AMI是一种严重的致死性疾病。2017年，美国约有695 000例AMI患者[10]，并且超过50%的患者具有再次发生AMI的风险。研究发现，STEMI的发生率高达38.1%[11]。随着PCI技术的逐渐成熟，创伤小的特点使其逐渐受到AMI患者的认可，在临床中的应用日益广泛，但AMI患者PCI后MACE的发生率依然较高[12]。MACE是PCI后患者预后的重要随访指标，有研究发现，AMI患者PCI后1年MACE的发生率高达17.8%[13]，造成患者重复入院和医疗支出负担加重。术后发生MACE的时间主要集中于术后30 d、6个月内、12～18个月[14]。及早预测PCI后MACE的发生风险是制定更加合适、更有针对性的计划的关键。结合患者身体机能的需求制定合理的近远期治疗及康复干预计划是提高患者生活质量和生存率的重要保障[15]。目前，如何有效预防MACE是AMI患者PCI后干预所面临的一个重要问题，是改善患者预后的关键。
目前，有研究认为，PCI后AMI患者的预后可能与遗传因素、自身基础疾病、日常生活行为有关[16]。Jeong等[17]的研究认为，高龄、生理结构、过度吸烟是AMI患者预后的影响因素，而高血压、高血糖、高血脂等慢性基础疾病更是影响AMI患者预后的重要诱因。另外，在PCI术中所使用支架的类型亦与PCI后AMI患者的预后有密切的联系[18-19]。因此，本研究对患者的性别、基础疾病等临床特征进行了比较及筛选，选取了无统计学差异的患者进行分组与研究。本研究结果显示，高危组患者的CAMI-STEMI、TIMI评分均明显高于危险组患者，差异均有统计学意义，提示CAMI-STEMI、TIMI评分对AMI患者PCI后是否发生MACE具有重要的预测价值。但每组患者的CAMI-STEMI、TIMI评分比较，差异均无统计学意义，分析可能与两种评分方式中均具有相同的变量（如年龄、心率、收缩压等）有关。随访过程中，危险组患者MACE的总发生率明显低于高危组患者，差异有统计学意义，提示CAMI-STEMI、TIMI评分越低，AMI患者PCI后MACE的总发生率也就越低。本研究发现，年龄≥75岁、发病至就诊时间＞4 h、前壁导联ST段抬高或新发完全性左束支传导阻滞、TIMI总分高均是AMI患者PCI后6个月内发生MACE的独立危险因素，提示患者年龄越大、发病时间越长、前壁导联ST段抬高或新发完全性左束支传导阻滞、TIMI评分较高均会导致AMI患者在接受PCI治疗后发生MACE。
近年来，心肌梗死溶栓危险指数（thrombolysis in myocardial infarction risk index，TRI）在临床中得到应用[20-22]，其中，基线心率、收缩压和年龄在AMI患者的住院和短期预后评估中取得了良好的效果。费爱科等[23]的研究验证了TRI对AMI患者PCI后预后的预测价值。但本研究发现，目前，现有的AMI患者预后评价模型在防止MACE方面与患者的需求存在矛盾，其多是建立在循证研究的基础上，研究人员依赖Logistic回归等传统参数模型筛选与AMI患者预后相关性强的变量，缺乏对人种、地域等方面差异的评估，而AMI预后的影响因素涉及生物遗传、行为方式、临床治疗等诸多方面，目前，大多数数据分析仅纳入年龄、性别、收缩压等简易指标，从时间维度忽略了患者病史、生活方式的影响，从治疗方法维度忽略了临床检测、手术治疗情况等的影响。这导致了现有预测模型的开发意义有限，影响其实际的应用价值，同时，这也是本研究所存在的问题。
综上所述，TIMI危险评分系统更加重视年龄、发病至就诊时间、前壁导联ST段抬高或新发完全性左束支传导阻滞等方面，可以更加清晰地预测和评价AMI患者PCI后MACE的发生风险。对于AMI患者PCI预后评价方法和技术的开发仍有待今后进行更加深入的研究与探索。
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