丁声双 黄伟华 段蓉蓉 逯晓婷 张杰 秦晓宇 薛建军
1 甘肃中医药大学第一临床医学院，兰州 730000；
2 甘肃省中医院麻醉科，兰州 730050
剖宫产手术可明显提高产妇及围产儿的生存率［1］。近年来剖宫产手术呈现逐步上升的趋势。因为手术过程中造成的创伤以及麻醉药物的影响，剖宫产术不可避免地给患者带来一些不良反应。例如剖宫产产妇手术后出现肠蠕动不良、恶心呕吐、疼痛和泌乳不足等［2-4］，因此如何预防这些不良反应以及促进剖宫产产妇术后康复是需要立即解决的问题。经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）作为一种镇痛疗法出现在人们眼中，一些研者发现其有良好的镇痛效应，这种效应与针灸比较相似，但其镇痛疗效比针灸更显著，并且相比电针来说，TENS对患者的创伤小［5］。经皮穴位电刺激（transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS）的原理是以中国传统针灸理论为指导，将TENS 与相应穴位进行结合使用，TENS中的脉冲电流通过皮肤被输送到人体中［6］。其更好地结合了传统针灸和TENS 的优点，有无创、简便、安全、患者经济压力低和容易接受等特点［7］。近年来，有研究发现TEAS 在剖宫产术后胃肠功能恢复及降低术后恶心呕吐发生率等方面有显著疗效［8-9］。为进一步客观评价经TEAS 对于剖宫产产妇术后胃肠功能恢复的疗效从而为临床医生提供参考证据，本研究检索国内外相关文献并对其进行meta分析。
1、纳入与排除标准
1.1、研究类型 随机对照试验（RCT）。
1.2、研究对象 进行剖宫产手术的产妇，年龄20～40 岁，孕周34～40 周，美国麻醉医师协会（ASA）等级在Ⅰ～Ⅱ级之间，无严重疾病和并发症，体质量、种族没有限制。
1.3、干预措施 干预组采取TEAS+常规护理或TEAS，对照组采取单纯常规护理或假TEAS。对刺激仪、穴位选择、刺激起始时间、强度、频率、治疗周期等不作限制。
1.4、结局指标 ⑴主要结局指标：术后肛门首次排气时间（单位h）；
术后肛门首次排便时间（单位h）；
术后肠鸣音恢复时间（单位h）。
⑵次要结局指标：术后腹胀发生率；
术后恶心呕吐发生率；
住院时间（单位h或d）。
1.5、排除标准 同一研究重复发表；
干预组在对照组的基础上多种措施联合使用；
采用相关软件及寻求原文作者仍无法获取数据。
2、文献检索策略
运用计算机检索从建库到2022 年2 月27 日发表在The Cochrane Library、PubMed、Web of science、EMbase、中文科技期刊数据库（VIP）、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（WanFang Data）、中国生物医学文献数据库（CBM）上的关于TEAS 对剖宫产产妇术后胃肠功能恢复的RCT。参考所要检索的数据库词典，依据PICO 选择相应的词汇。最终选择的中文检索词有：产科外科手术、剖宫产术、剖腹产术、剖宫产、剖腹产、经皮神经电刺激、经皮穴位电刺激等；
英文检索词有：transcutaneous electrical acupoint stimulation、transcutaneous electrical Stimulation、transcutaneous elect*stimulat*、 TEAS、 cesarean section、 cesarean、 cesarean delivery、delivery、abdominal等。
3、文献筛选与资料提取
将计算机检索到的文献放入Endnote 软件进行文献筛选。首先需要在Endnote软件中去除重复的文献，然后通过阅读文献题目和文献摘要两部分去除与本研究明显不相关的文献，进一步对潜在符合要求的文献进行全文下载，最后再通过阅读文献全文以确定最终进行meta分析的文献。
用Excel 制作数据提取表，包括：⑴纳入研究的一般信息（产妇年龄、体质量、孕周、ASA 分级等）；
⑵纳入研究的干预措施（TEAS的穴位、频率、强度、起始时间、治疗周期等）；
⑶纳入文献的结局指标［术后肛门首次排气时间（单位h）、术后肛门首次排便时间（单位h）、术后肠鸣音恢复时间（单位h）、术后腹胀发生率、术后恶心呕吐发生率、住院时间（单位h或d）］。
4、偏倚风险评价
2 名研究员采用Cochrane 偏倚风险评估工具对纳入的文献独立进行偏倚风险评估并交叉核对［10］。此工具一共包含7 个指标，主要为：是否有随机序列、是否进行分配隐藏、研究者受试者是否进行盲法评价、结局评价员是否进行盲法评价、结局数据是否完整、是否存在选择性报告和是否存在其他偏倚。对筛选完的文献均进行上述7 个指标的质量评估（低风险、高风险和不清楚）。
5、统计分析
选用RevMan5.3 软件对符合本次研究的文献数据进行meta 分析。选择均数差（mean difference，MD）或标准化均数差（standard mean difference，SMD）对连续性变量数据进行统计分析；
选择相对危险度（relative risk，RR）对二分类变量数据进行统计分析，并且两者均给出了95%可信区间（CI）。异质性大小判断选择P值和I2值，用随机效应模型对异质性较大（P＜0.1 或I2＞50%）的合并数据进行meta 分析；
用固定效应模型对异质性较小（P≥0.1 且I2≤50%）的合并数据进行meta分析。敏感性分析则选择逐一排除法。meta分析的检验水准设为α=0.05。
1、文献筛选结果
通过计算机检索8 大数据库，初步获得641 篇文献；
第一步经过Endnote 剔重后，获得417 篇文献；
第二步在浏览文献标题和文献摘要后，初筛获得71 篇文献；
最后进一步阅读全文，最终获得 8 篇文献，共 851 例剖宫产产妇［8，11-17］。筛选流程图如图1。
图1 经皮穴位电刺激对剖宫产产妇术后胃肠功能恢复影响文献筛选流程及结果
2、纳入研究基本特征
最终纳入 8 篇文献［8，11-17］；
其中 Zhou 等［14］采用了 3 种干预措施，在meta 分析中作为2 项研究分开合并，因此共9 项研究。共851 例剖宫产产妇，其中TEAS 组424 例，对照组427 例。9 项研究报道了“术后肛门首次排气时间”［8，11-17］，5 项研究描述了“术后肛门首次排便时间”［14-17］，2 项研究提到了“术后肠鸣音恢复时间”［15，17］，3 项研究指出了“术后腹胀 发生率 ”［14-15］，4 项 研 究报道 了“术后 恶 心呕吐 发 生率”［8，12-13，15］，5 项研究指出了“住院时间”［8，13-15］。基本特征见表1。
表1 纳入TEAS对剖宫产产妇术后胃肠功能恢复影响研究的基本特征
3、偏倚风险评价结果
共有9 项研究使用了适当的随机序列生成方法［8，11-17］，2 项研究明确提到了分配隐藏的细节（使用不透明信封）［14，16］。4 项研究描述了参与者和研究人员的致盲程序［12，14，16］，4 项研究报道了结果评估的致盲程序［12，14，16］，9 项研究显示了结局数据的完整性及选择性报道结果情况［8，11-17］。评估的细节如图2所示。
图2 纳入经皮穴位电刺激对剖宫产产妇术后胃肠功能恢复影响文献偏倚风险图
4、meta分析结果
4.1、术后肛门首次排气时间 9 项研究报道了术后肛门首次排气时间［8，11-17］，异质性较大（P＜0.000 01，I2=94%），采用随机效应模型，meta 分析显示：与常规护理或假TEAS比较，TEAS 能显著缩短剖宫产产妇术后肛门首次排气时间（MD=-6.97，95%CI-9.92～-4.02，P＜0.000 01）（图3）。
图3 术后肛门首次排气时间比较的森林图
4.2、术后肛门首次排便时间 5 项研究报道了术后肛门首次排便时间［14-17］，异质性较大（P＜0.000 01，I2=92%），采用随机效应模型，meta 分析显示：与常规护理或假TEAS 比较，TEAS 能缩短剖宫产产妇术后肛门首次排便时间（MD=-12.61，95%CI-20.69～-4.53，P=0.002）（图4）。
图4 术后肛门首次排便时间比较的森林图
4.3、术后肠鸣音恢复时间 2 项研究报道了术后肠鸣音恢复时间［15，17］，异质性较小（P=0.42，I2=0%），采用固定效应模型，meta 分析显示：与常规护理或假TEAS 比较，TEAS能缩短剖宫产产妇肠鸣音恢复时间（MD=-3.32，95%CI-4.76～-1.88，P＜0.000 01）（图5）。
图5 术后肠鸣音恢复时间比较的森林图
4.4、术后腹胀发生率 3 项研究报道了腹胀发生率［14-15］，异质性较小（P=0.72，I2=0%），采用固定效应模型，meta分析显示：与常规护理或假TEAS比较，TEAS能显著降低剖宫产产妇术后腹胀发生率（RR=0.44，95%CI0.27～0.69，P=0.000 4）（图6）。
图6 术后腹胀发生率比较的森林图
4.5、术后恶心呕吐发生率 4 项研究报道了术后恶心呕吐发生率［8，12-13，15］，异质性较小（P=0.76，I2=0%），采用固定效应模型，meta 分析显示：与常规护理或假TEAS 比较，TEAS 能显著降低剖宫产产妇术后恶心呕吐发生率（RR=0.39，95%CI0.26～0.58，P＜0.000 01）（图7）。
图7 术后恶心呕吐发生率比较的森林图
4.6、住院时间 5 项研究指出了住院时间［8，13-15］，异质性较小（P=0.48，I2=0%），采用固定效应模型，meta 分析显示：与常规护理或假TEAS比较，TEAS能够缩短术后住院时间（SMD=-0.65，95%CI-0.83～-0.46，P＜0.000 01）（图8）。
图8 住院时间比较的森林图
5、敏感性分析
本研究采用敏感性分析来判断各研究间的异质性来源，meta 分析中发现术后肛门首次排气时间和术后肛门首次排便时间2 个指标的异质性较高。在TEAS 与剖宫产产妇术后肛门首次排气时间的相关性中，各研究间的异质性较大（P＜0.000 01，I2=94%），因此需要进行敏感性分析，逐一剔除分析中的文献，异质性未明显降低，合并效应量的差异仍具有统计学意义，表明分析结果稳定性较好。在TEAS与剖宫产产妇术后肛门首次排便时间的相关性中，各研究间的异质性较大（P＜0.000 01，I2=92%），进行敏感性分析，发现剔除Li 等［16］研究后的异质性明显降低（P=0.62，I2=0%），通过阅读全文分析其异质性的来源可能是本篇文章对照组的干预措施与其他文章不同。
剖宫产产妇在手术过程中受到不同程度的创伤，产后胃肠功能恢复较正常分娩缓慢［18］。因此如何促进剖宫产产妇术后胃肠功能恢复是需要立即解决的问题。有研究表明，饮食疗法、药物疗法、腹部按摩、个性化舒适护理、早期活动、中医干预、咀嚼口香糖等都能够有效促进胃肠道功能的恢复［19-21］。TEAS 是一种将欧美国家的 TENS 和中国传统针灸穴位相结合的新式治疗方法，根据中医经络理论，将一定频率的脉冲电流通过皮肤输入到人体［22］。目前有研究发现，在康复外科理论的基础上，将TEAS 应用于剖宫产术围术期，不仅能够降低剖宫产产妇在手术过程中受到的创伤和应激，还能减轻产妇在围术期及术后受到的疼痛，使剖宫产产妇进食和下床活动时间提前，促进剖宫产产妇术后身体恢复［23］。
为了更全面地评估TEAS 对于剖宫产产妇术后胃肠功能恢复的疗效，本研究最终纳入8 篇RCT 进行meta 分析。meta分析结果显示，与常规护理或假TEAS相比，TEAS能缩短剖宫产产妇术后肛门首次排气时间、术后肛门首次排便时间、肠鸣音恢复时间，降低腹胀发生率，说明TEAS能有效促进剖宫产产妇术后胃肠功能恢复。对术后恶心呕吐发生率进行meta 分析，发现TEAS 能降低剖宫产产妇术后恶心呕吐不良反应的发生率。最后对剖宫产产妇住院时间进行meta 分析发现，TEAS 能够减少剖宫产产妇住院时间，这不仅能够减轻产妇的住院费用，还能缓解医院环境带给产妇紧张情绪。
本meta 分析的局限性：⑴虽然严格按照纳入排除标准来筛选文献，但各研究之间仍然存在异质性，其来源可能跟刺激穴位、刺激时机、刺激频率、对照组干预方式等不同有关；
⑵虽然本研究纳入8 篇文献，但研究样本量还是较少，可能一定程度上影响了结果的可信度。未来仍需纳入更多RCT，得到证据强度更高的结论。此外，本研究的研究对象限定于剖宫产产妇，选择特定类型的手术方式，能够更精确地评估TEAS对剖宫产产妇术后胃肠功能恢复的效果，有效地排除其他影响因素。
综上所述，本meta 分析表明TEAS 能够加速剖宫产产妇术后的胃肠功能恢复，对促进剖宫产产妇快速康复起到一定助力作用。但由于本研究还存在局限性，后续仍需要进行相关研究来进一步证实。
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