杨玉红
(商丘市中医院 骨科，河南 商丘 476002)
肋骨骨折多因胸壁直接外伤所致，导致肋骨完整性被破坏，而多发性肋骨骨折(multiple rib fractures，MRF)多指3根及以上肋骨骨折情况，肋骨作为保护胸腔器官的骨性支架，一旦被破坏，极易引起胸腔器官损伤，严重者可致呼吸、循环障碍[1]。因此，维持胸廓的完整性尤为重要。目前，临床多采用切开复位内固定方式治疗MRF，而内固定的材料包括金属材料、肋骨钉等，既往临床治疗多采用镍钛形状记忆合金环抱器(简称环抱器)治疗，其可稳定胸腔轮廓，但操作风险较高，且术后需再次进行手术将其取出，大大加重患者痛苦[2]。因此，临床需探索其他有效治疗方法。预成型肋骨锁定钛板是一种新型材料，其操作风险较小，且创伤小，并发症较少，考虑将其用于MRF中可获益[3]。鉴于此，本研究探讨预成型肋骨锁定钛板内固定治疗MRF的临床效果。
1.1 一般资料回顾性分析，收集商丘市中医院2018年6月至2020年6月收治的70例MRF患者临床资料，将采用环抱器治疗的35例患者纳入对照组，将采用预成型肋骨锁定钛板治疗的35例患者纳入观察组。对照组年龄35～59岁，肋骨骨折数目3～6根。观察组年龄34～58岁，肋骨骨折数目3～7根。两组性别、年龄、致伤原因等资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。见表1。
表1 两组患者一般资料比较
1.2 入选标准(1)纳入标准：①X线检查显示肋骨骨折；
②骨折断端完全错位；
③临床资料完整。(2)排除标准：①既往肋骨发生骨折情况；
②合并多器官衰竭；
③合并恶性肿瘤疾病；
④合并病理性骨折；
⑤合并严重骨质疏松。
1.3 治疗方法
1.3.1对照组 接受环抱器治疗：取仰卧位，行全身麻醉，观察患者骨折情况，选择切口位置，如腋下、脊柱旁、肋间、绕肩胛下角等，采用10～15 J电刀对肋骨上下缘肌肉进行解剖，将肋间血管、神经分离，切口长度以不切断肌肉为宜，沿胸壁肌肉间隙分离，直至肋骨，行骨折复位，缓解骨折移位对肋间器官、神经、血管的压迫，将环抱器置于0～4 ℃经过消毒处理的冰盐水中浸泡，将软化后的环抱臂撑开，扣在骨折处，外敷采用45 ℃灭菌热盐水纱布，环抱臂在温度的作用下，可自行收缩，完成固定。于胸壁肌肉间放置负压引流管，根据患者情况放置胸腔闭式引流管。
1.3.2观察组 接受预成型肋骨锁定钛板内固定治疗：患者体位、麻醉、切口位置选择同对照组，先行骨折复位(同对照组，但无需经电刀解剖)，后选取解剖型锁定钛板(依据左右肋骨及排序数选择)，多为5～6孔，依据肋骨曲度、弯度将塑形过的钛板贴附于肋骨表面，采用压板钳固定，后在肋骨表面打孔，采用加压螺钉固定。术后引流管放置同对照组。
1.4 评价指标(1)治疗效果：术后3个月，经X线检查显示，胸廓对称、肋骨对位佳，胸壁无疼痛感、呼吸正常为优；
经X线检查显示，胸廓基本对称、肋骨对称较好，胸壁无疼痛感、呼吸正常为良；
经X线检查显示，胸廓稍有不对称、塌陷，少数肋骨对位较差，但移位≤3 mm，胸壁轻微疼痛为可；
经X线检查，肋骨对位差，且移位>3 mm，胸壁疼痛为差[4]。优例数、良例数之和占总例数百分比为优良率。(2)临床指标：比较两组术中失血量、手术时间、切口长度、骨折愈合时间等。(3)术前、术后24 h，采集患者动脉血2 mL，抗凝处理后，使用血气分析仪(武汉明德生物科技股份有限公司，型号ST2000)测定动脉血氧分压(partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2)，动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2)。(4)术前、术后3个月使用肺功能仪(河南迈松医用设备制造有限公司，型号MSPFT-W)测定患者肺通气功能，包括用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)、最大随意通气量(maximal voluntray ventilation，MVV)。(5)并发症：比较两组肺不张、肺部感染、迟发血胸等情况。
2.1 治疗效果治疗3个月后，相较对照组，观察组治疗优良率更高(P<0.05)。见表2。
表2 两组治疗效果对比(n，%)
2.2 临床指标观察组手术时间、切口长度、骨折愈合时间短于对照组，术中失血量少于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 两组临床指标对比
2.3 血气分析指标术后24 h，两组患者PaO2高于术前，PaCO2低于术前，且观察组PaO2高于对照组，PaCO2低于对照组(P<0.05)。见表4。
表4 两组血气分析指标对比
2.4 肺功能指标术后3个月，两组患者FVC、FEV1、MVV高于术前，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表5。
表5 两组肺功能指标对比
2.5 并发症观察组并发症总发生率低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。
表6 两组并发症对比[n(%)]
MRF主要是由于严重的胸部创伤所致，通常会合并内脏损伤，如肺、肝、脾组织等，尤其是当骨折肋骨数超过3根时，局部胸壁失去肋骨支撑，易导致患者胸壁软化内陷，压迫局部肺组织，引起呼吸运动异常，严重影响患者的呼吸循环功能[5]。目前，临床主要采用手术治疗，对MRF患者患侧进行复位、固定，以修复骨折部位，缓解患者痛苦，但临床对于MRF手术方法及材料较多，如何获取最佳治疗效果是目前研究要点。
环抱器、预成型肋骨锁定钛板均为金属制品，其在内固定手术中具有操作简单、稳定牢固等优点[6]。其中环抱器呈圆弧形或直形，对温度的变化具有形状极易功能，且其与人体组织具有较好的生物相容性，但需进行二次手术取出，且其刚性不足，术后变形风险较高，治疗存在一定局限性[7]。预成型肋骨锁定钛板具有较强的耐受性、稳定性，可根据肋骨解剖学特点急性预塑形，实现肋骨骨折的微创固定[8]。本研究结果显示，治疗3个月后，相较对照组，观察组治疗优良率更高，手术时间、切口长度、骨折愈合时间短于对照组，术中失血量少于对照组，可见预成型肋骨锁定钛板内固定治疗MRF患者效果较好。分析其原因在于，环抱器利用4对具有记忆效应的锯齿壁，将骨折远近端紧密环绕起来，使用前通过低温将其展开，固定时，在体温作用下自动闭合，可有效达到内固定目的[9]。此外本研究结果显示，术后24 h，观察组PaO2高于对照组，PaCO2低于对照组；
术后3个月观察组患者FVC、FEV1、MVV高于对照组，说明预成型肋骨锁定钛板内固定治疗MRF，可显著改善患者术后呼吸功能与肺功能。肋骨结构具有一定的特异性，其皮质呈斜向扭曲状，且皮质厚度不足1 mm，普通钢板固定效果差且较为困难[10]。预成型肋骨锁定钛板由超薄的钢板支撑，耐受性、稳定性强，在术前根据肋骨解剖学特点对钢板进行塑形，能实现骨折微创固定，有助于恢复肋骨的强度、硬度，进而减少对患者肺功能的影响，促进患者术后肺功能恢复[11]。同时该术式具有创伤小、操作简单的特点，患者术后疼痛刺激较小，可帮助患者进行肺功能康复训练，改善患者术后长期的肺功能[12]。
在手术过程中，可能损伤骨膜、肋骨上下缘血管、神经，导致出血量增多，且由于其通过紧固肋骨达到固定目的，术后患者可能出现胸壁疼痛、不适之症，且环抱器会损伤肋间神经、血管，导致肋间血运被破坏，骨折愈合较差，导致术后康复时间延长[13]。预成型肋骨锁定钛板内固定术操作简单，且创伤小，通过微创钢板内固定将肋骨骨折(脊柱旁、肩胛骨覆盖部位)固定[14]。同时无需将肋间神经血管剥离，即可将钛板固定在肋骨骨折部位，减少术中失血量及手术时间，缓解患者术后不适感，以便患者早期进行术后活动，促进康复进程，促使骨折尽快愈合，效果显著。本研究中，两组并发症发生率无差异，可见预成型肋骨锁定钛板内固定术治疗MRF患者具有一定安全性。分析其原因在于，预成型肋骨锁定钛板内固定术创伤较小，对胸骨伴有肋软骨的骨折具有较好固定效果，且植入后无需进行二次手术取出，术后并发症较少，安全性较好。
综上所述，预成型肋骨锁定钛板内固定治疗MRF效果较好，可有效缩短手术时间，减少术中失血量，促进骨折愈合。
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