闫敬 李文晓 王莉莉
作者单位：450000 郑州市第三人民医院肿瘤放疗科(闫敬，李文晓)；
450000 郑州市第三人民医院肾病风湿免疫科(王莉莉)
近年来，儿童群体中肿瘤的发病率逐渐升高，恶性肿瘤已经成为导致儿童死亡的主要原因之一。在儿童常见肿瘤中，例如淋巴瘤、肾母细胞瘤、髓母细胞瘤等，该类型肿瘤对放射线非常敏感，放疗可有效提升局部控制率，已成为儿童肿瘤综合治疗的重要手段之一[1-2]。但放疗时，患儿需要与家长分离，独自在密闭的放疗机房内接受治疗，陌生的环境、定位激光灯光线刺激以及噪音等易使其产生恐惧，使其放疗体位的精确度降低，影响治疗效果，甚至无法完成治疗[3]。现临床上对于癌症放疗患者常应用常规护理，可减轻疼痛感，但后期治疗质量的调节效果较不明显[4]。研究证实，情景干预可改善临床患者自我管理及遵医情况[5]。
1.1 一般资料 选取郑州市第三人民医院2020年6月至2021年12月80例癌症放疗患儿作为研究对象，采用随机数字表分为常规组和情景组。常规组40例，男23例，女17例；
年龄6～13岁，平均年龄(9.18±2.25)岁；
体质量20～54 kg，平均体质量(36.53±9.32)kg。情景组40例，男22例，女18例；
年龄6～13岁，平均年龄(9.23±2.20)岁；
体质量20～54 kg，平均体质量(36.47±9.77)kg。两组癌症放疗患儿在体质量、性别等方面经比较差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。
1.2 选取标准 纳入标准：经核磁、CT等检查确诊为癌症；
年龄6～13岁；
患儿家属签署知情同意书。排除标准：严重肝肾系统疾病；
存在心脏系统疾病及安装起搏器；
精神异常。
1.3 方法
1.3.1 常规组 给予常规护理。于放疗前1 d，患儿家属陪同患儿，引导患儿熟悉直线加速机房环境，并指导患儿正确进行放疗模具的佩戴，引导其于治疗床平躺，并向患儿耐心讲解放疗过程中需配合的注意事项，鼓励患儿进行尝试，演练1次。于放疗当日，播放放疗过程，向家属讲解需配合的关键点。于放疗后，对于表现较好的患儿进行糖果或贴画奖励。
1.3.2 情景组 给予联合情景模拟训练。①建立情景游戏室，提前准备好医疗设备及相关用品模型，并发放卡通式人体图册、检查仪器图片以及玩具娃娃。②于患儿入院当日，引导患儿与家属至情景游戏室，播放放疗相关视频，并进行玩具演示，向患儿及家属告知即将进行的治疗以及护理措施。③于放疗前1 d，医务人员、家属陪同患儿熟悉直线加速机房，然后返回情境游戏室，根据患儿性格特点，以适当的鼓励，引导患儿模仿医务人员的操作，玩具娃娃扮演“患儿”，行情境式练习，还原放疗操作步骤，0.5 h/次。④放疗当日，患儿在医务人员、家属陪同下观看放疗操作相关视频，医务人员进行流程讲解，引导患儿于治疗床平卧，待启动放疗机器时，将提前备好的红线分别系于患儿及家属腕部。⑤放疗后，针对表现好、未麻醉患儿进行小红花、糖果等鼓励性奖励；
针对表现欠佳、需麻醉患儿，与家属交流，分析原因，并进行改进，并为患儿进行语言上的鼓励。并举行小型患儿嘉奖会，根据小红花数量，颁发奖状给表现优异患儿，1次/周。
1.4 观察指标 ①放疗麻醉情况：比较两组患儿放疗麻醉情况。②应激反应水平：比较两组患儿干预前、干预4周末应激反应水平。应用听诊器听诊心前区心脏跳动，即心率(HR)水平；
采用U80L型电子血压计(东莞菲利斯康医疗科技有限公司)测定舒张压(DBP)、收缩压(SBP)水平；
抽取患儿清晨空腹安静状态下肘静脉血2 mL，取适量全血标本应用BK-400型全自动生化分析仪(山东博科生物产业有限公司)测定血糖(GLU)水平，余全血以2 600 r/min的离心速度进行离心，待12 min后，取血清，采用放射免疫试剂盒(北京福瑞润泽生物技术有限公司)测定皮质醇(COR)水平。③遵医行为：比较两组患儿干预前、干预4周末遵医行为。自制遵医行为量表，评估患儿遵医行为，包括哭闹喊叫、语言、躁动不安、面部表情、挣扎抗拒5项，每项分数0～4分，分数越高代表遵医行为改善程度越差。
1.5 统计学方法 依据SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，应激水平、遵医行为等计量资料用均数±标准差(±s)表示，比较用t检验，放疗麻醉情况等计数资料采用率[n(%)]表示，比较用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患儿放疗麻醉情况比较 常规组未麻醉17例，麻醉23例；
情景组未麻醉27例，麻醉13例。情景组放疗麻醉率32.50%(13/40)低于常规组57.50%(23/40)，差异有统计学意义(X2＝5.051，P＝0.025＜0.05)。
2.2 两组患儿干预前、干预4周末应激反应水平比较 两组患儿干预4周末HR、DBP、SBP、GLU、COR水平较干预前升高，情景组升高幅度低于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。
表1 两组患儿干预前、干预4周末应激反应水平比较(±s)
表1 两组患儿干预前、干预4周末应激反应水平比较(±s)
组别 例数 HR(次/min) DBP(mmHg) SBP(mmHg)干预前 干预4周末 干预前 干预4周末 干预前 干预4周末常规组 40 80.18±3.09 106.70±3.46* 86.30±4.70 106.73±2.57* 116.25±8.80 128.78±7.80*情景组 40 79.65±3.05 94.25±2.36* 85.95±4.66 96.13±2.46* 115.83±8.58 121.08±8.57*t值 0.772 18.801 0.335 18.844 0.216 4.203 P值 0.442 ＜0.001 0.739 ＜0.001 0.830 ＜0.001
2.3 两组患儿干预前、干预4周末遵医行为评分比较 两组患儿干预4周末哭闹喊叫、语言、躁动不安、面部表情、挣扎抗拒、遵医行为量表评分水平较干预前降低，情景组低于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。
表2 两组患儿干预前、干预4周末遵医行为评分比较(±s) 单位：分
表2 两组患儿干预前、干预4周末遵医行为评分比较(±s) 单位：分
注：与同组干预前比，*P＜0.05。
组别 例数 哭闹喊叫 语言干预前 干预4周末 干预前 干预4周末 干预前 干预4周末常规组 40 3.28±0.45 40 3.30±0.46 0.197 1.25±0.83* 3.08±0.26 1.35±0.85* 3.35±0.48 1.18±0.86*情景组 0.63±0.48* 3.05±0.22 0.70±0.46* 3.38±0.48 0.55±0.50*t值 4.090 0.557 4.254 0.280 4.005 P值 0.845 0.001 0.579 ＜0.001 0.781 0.001躁动不安组别 例数 面部表情 挣扎抗拒干预前 干预4周末 干预前 干预4周末 干预前 干预4周末常规组 40 3.15±0.36 1.38±0.76* 3.10±0.30 1.23±0.82* 15.63±2.64 11.25±1.55*情景组 40 3.13±0.33 0.53±0.50* 3.13±0.33 0.68±0.47* 15.70±2.81 6.75±1.32*t值 0.259 5.909 0.425 3.680 0.115 13.979 P值 0.796 ＜0.001 0.672 0.001 0.909 ＜0.001遵医行为量表
续表1 两组患儿干预前、干预4周末应激反应水平比较(±s)
续表1 两组患儿干预前、干预4周末应激反应水平比较(±s)
注：HR＝心率，DBP＝舒张压，SBP＝收缩压，GLU＝血糖，COR＝皮质醇；
与同组干预前比，*P＜0.05；
1 mmHg＝0.133 kPa。
组别 例数 GLU(mmol/L) COR(mmol/L)干预前 干预4周末 干预前 干预4周末常规组 40 4.27±0.36 7.13±0.32* 189.13±3.52 219.53±3.66*情景组 40 4.32±0.34 5.92±0.47* 190.07±3.11 201.05±3.07*t值 0.639 13.459 1.266 24.466 P值 0.525 ＜0.001 0.209 ＜0.001
儿童由于年龄小，入院后对医院的陌生环境尤其是医务人员和大型设备仪器等极易产生恐惧心理，对于癌症患儿而言，易引起放疗体位摆放不准确，增加麻醉的使用，影响后续放疗的顺利进行，可能增加呕吐、疲劳等不良反应，致使患儿不适感明显，不利于整体治疗[6-7]。目前，临床上针对癌症患者常以常规护理为主，可调节遵医行为，但远期效果尚不显著[8]。相关研究指出，情景干预可改善癌症患者的负性情绪，保证治疗的顺利进行[9]。
常规护理提前陪同患儿对直线加速机房环境进行熟悉，并引导患儿尝试演练，可降低患儿对医院的陌生感，一定程度上可调节放疗麻醉配合质量，减少麻醉的使用[10]。情景模拟训练的应用，在患儿正式进行放疗时，不同于以往为避免无关人员受射线影响所导致的患儿无人陪同的情况，以一根红线的形式，家属陪同在患儿身边，消除了患儿独自放疗的孤独及焦虑情绪，从而稳定患儿情绪，促使其对放疗关注度得以降低，使得大脑皮层处于放松状态，有助于身心放松，提高临床配合度，进而降低放疗麻醉的应用[11]。研究显示情景组放疗麻醉率低于常规组，表明情景模拟训练可改善癌症放疗患儿放疗麻醉情况。
结果发现两组患儿干预4周末HR、DBP、SBP、GLU、COR水平较干预前升高，情景组升高幅度低于常规组，表明情景模拟训练可调节癌症放疗患儿的应激反应水平。常规护理通过放疗前陪同患儿熟悉并进行演练，使其提前适应放疗步骤，并放疗当日进行放疗过程播放，可使患儿对放疗有具体化了解，利于减轻患儿对医院的恐惧、陌生等不良情绪，但由于患儿对自身情绪的调节不成熟，需依靠外界合理化引导，而该干预方式缺乏具体化引导，致使应激反应的调节效果不明显[12]。由于患儿自出生起，便经历抽血体检、打防疫针、生病打针吃药等，而打针及药物所带来的生理不适，使其对医院产生抗拒。而情景模拟训练则充分从患儿角度出发，增设游戏室，以模拟游戏的全新方式向患儿介绍放疗过程，消除患儿对医院的恐惧心理，且嘉奖会的举办提高患儿的个人荣誉感，利于患儿情绪的调节及稳定，使大脑皮层进入放松状态，进而有效调节应激反应水平[13]。
常规护理通过物质化奖励，可增加患儿的临床积极配合性，但该方式重点关注了表现较好的患儿，对于表现欠佳的患儿未予以具体干预，患儿可能产生懈怠、不被重视等消极情绪，致使整体遵医行为的调节效果较不理想[14]。而情景模拟训练依据不同患儿的不同性格特点，以适当的方式对患儿进行鼓励，通过情景式练习，不仅扭转了患儿对既往医院肃穆氛围的刻板印象，且以游戏的方式，消除了患儿就诊时的陌生及紧张感，增加了患儿对放疗过程的趣味性，降低了其对放疗的恐惧感，提高患儿对医务人员的信任度，提升其临床依从性，利于其遵医行为的调控[15]。结果显示两组患儿干预4周末哭闹喊叫、语言、躁动不安、面部表情、挣扎抗拒、遵医行为量表评分水平较干预前降低，情景组低于常规组，表明情景模拟训练可改善癌症放疗患儿的遵医行为。
综上所述，情景模拟训练可调节癌症放疗患儿的遵医行为，改善放疗麻醉情况，调节应激反应水平，疗效优于常规护理，值得在临床工作中进行推广应用。
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