李军山 刘春雪 刘永忠 徐秀梅
从“健康中国”建设目标提出，到《“健康中国2030”规划纲要》出台，再到《国务院关于实施健康中国行动的意见》的印发，“以治病为中心”转变为“以人民健康为中心”的健康改革理念逐步深入人心，相关政策日趋完善[1-2]，社会医疗保险创新发展的关注点相应地也已从事后财务补偿，逐渐转变为提供事前、事中、事后的全过程健康风险管理服务[3-4]。而在此之前，2012年国家发展改革委员会等六部委联合印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》以来，大病保险、基本医疗保险、长期护理保险等社会医疗保险已广泛引入保险公司，力求发挥商业保险在健康风险管理方面的专业优势[5-7]。因此，当下如何激励商业保险公司加强全过程健康风险管理，逐渐成了社会医疗保险领域专家学者和广大从业人员关注的焦点[8-9]。
2.1 关于全过程健康风险管理研究综述
2.1.1 全过程健康风险管理内涵 健康风险管理理念最早发源于美国，是针对人群各个健康状态的风险因素，以及发病率高、危害大，且医疗费用较高的一些慢性非传染性疾病进行风险评估及干预，进而降低慢性非传染性疾病的发生率、恶化率，维持或改善人群健康水平的同时，降低医疗费用过快增长，包括管理式医疗、疾病管理和综合健康风险管理3个阶段[10]。相对于健康管理，健康风险管理更强调群体健康的整体提升。管理式医疗注重医疗服务提供者和保险机构一体化从而规避信息不对称带来的医疗费用不合理增长[11-12]。与疾病管理相比，综合健康风险管理既着眼某一类疾病及其发生后的管理，也重视预防和从整体、综合的角度看待健康管理，因而是国际上最新的健康风险管理理念[13]。进入21世纪，随着医疗卫生改革的不断深入，国内才开始逐步引入健康风险管理理念，但并没有形成理论概念和执行层面上的共识。为此，本文特采用全过程健康风险管理，从而更为形象地区分健康管理或疾病管理理念。
2.1.2 全过程健康风险管理的必要性 国内首份《中国女性养老与风险管理白皮书》[14]通过问卷调研的方式对14个主要中心城市的女性养老情况进行了研究，近80%受访女性将“健康风险”放在人生目标首位。有学者进一步指出，人口老龄化和疾病谱变化给“重诊疗、轻预防”的医保支付带来了巨大基金安全风险，健康风险管理和医疗保险结合刻不容缓[15]。《中国慢性病报告》[16]显示，慢性病已成为我国城乡居民的主要死因，而且高达80.9%的死亡比例更是令人触目惊心。尽管慢性病的危害在逐年加剧，但我国人群对慢性病的知晓率、治疗率和控制率却极低。因此，在中国推行全过程健康风险管理势在必行。还有学者从目前中国普遍存在的“996”工作模式出发，探寻了健康中国战略视域下职场工作压力健康风险管理的紧迫性和模型构建[17-18]。学者普遍认为，社会老龄化趋势加剧、慢性病带来的疾病谱变化、工作压力、经济增长以及健康中国战略实现等增加了全过程健康风险管理需求，全过程健康风险管理的介入，不仅可以降低疾病发生率和人群死亡率，降低保险公司的赔付，而且将提升人民的健康水平和创造长期价值[10]。
2.1.3 全过程健康风险管理的实现途径 有学者认为，相对于传统保险产品事后财务补偿特性，通过“前置性”的健康风险管理，可在一定程度上降低赔付率[3]，由此催生了现代商业健康风险管理产品开发设计：比如大都会人寿保险公司推出的“一站式健康解决方案”——全新健康子品牌360Health、中宏保险打造的“MOVE计划”、友邦保险开发的“健康友行APP”等。它们或通过智能设备鼓励客户以运动抵扣保费，或推出线上健康课堂、轻问诊、保单管理、挂号问诊、恢复管理等健康互动服务，或提供“每年按时体检即可增加20%保障额度”等激励机制，还有保险企业开始借力基因检测技术帮助客户更精准有效地预防疾病，致力为客户提供从疾病预防、疾病保障到疾病治疗的闭环服务[3]。也有学者基于日益增长的社会转型期工作压力应对，提出了3种健康风险管理策略：利用从企业和其他人群中收集的数据，来帮助评估和制定针对性健康管理决策；
研究预测疾病诱发因素，阐明工作场所健康管理计划实施的机会；
向每个人提供机会来满足他们在风险转换过程中的需要[17]。也有学者分析了健康管理服务纳入社会医疗保险支付范围的重要意义，探索健康管理服务与中国社会医疗保险结合的内在矛盾，探析依托社区或扩充医院临床预防功能，实现健康管理服务与中国社会医疗保险结合的有效路径[19-20]。还有学者总结了德国医疗保险引入健康管理的实践经验：将保险保障、医疗服务和健康管理整合在一个平台之中，实现了对人群的全面健康管理；
同时，指出了其存在法律监管部门、医疗服务机构和医保基金等部门之间紧密合作欠缺、社会医疗保险的全面管理和可持续发展难以维系等不足，为我国全过程健康风险管理路径选择提供了借鉴和启示[4]。
2.2 关于商业保险承办社会医疗保险的研究
2.2.1 关于承办资格和责任范围研究 有学者认为，引入商业保险后，社会医疗保险公益性得不到保障，所以否定商业保险承办资格[21-22]；
多数学者持赞同观点，但在商业保险承担责任范围以及角色定位方面存在差异：以顾昕[9]、仇雨临和黄国武[5]为代表，主张借鉴荷兰、瑞士等国实行有管理的竞争模式，国家除负责制定法律，强制国民参保外，其他均交由商业保险承担。也有学者主张商业保险和社会保险机构是平等竞争主体，应赋予其经营基本医疗保险的资质并与社会保险机构进行平等竞争[23-24]。还有学者认为，商业保险应该按照政府购买服务的方式参与基本医疗保险[25]。
2.2.2 关于承办实践与路径探索研究 有学者总结了各险种典型承办模式和实施路径：承办大病保险的第三方管理服务外包形式的番禺模式，再保险性质的湛江模式[26]、太仓模式[27]；
承办长期护理保险的青岛模式和北京海淀区模式[28]；
承办基本医疗保险和新农合的“洛阳模式”[29]以及“共保联办性质”的平谷模式[30]。也有学者指出了当前承办过程中存在商业保险亏损严重，费用未见显著降低，社会医疗保险基金支付压力不降反增等问题，并分析了原因：社会保险和商业保险双方责任边界不明确、信息沟通不畅等[31]。
综上，全过程健康风险管理以及商业保险承办社会医疗保险相关研究较为丰富。但是，当前我国理论研究仍以单纯费用控制为主要目标，对提升人民健康水平关注不够。在费用控制方面，又以具体诊治行为过程及其费用监管激励研究居多，而以降低投保人疾病发生风险，进而控制费用的事前预防激励的研究文献较少。此外，研究方法多以某一险种为例，采用描述性统计分析和文字性定性介绍为主，对各险种普遍面对的共性关键问题（如信息不对称带来的委托代理问题）进行比较深入的系统理论研究较少。从实践效果看，目前以费用控制以及疾病诊治过程监管激励的路径选择和实现机制分析，忽视了当前我国人口老龄化加剧和慢性病高发等社会现实，费用控制效果并不理想，医疗保险基金支付风险加大（国家医疗保障局官方网站显示：2009—2019年，我国医疗保险基金的结余率由33.7%降至4.5%），全社会居民健康水平也未见显著改善，所以非常有必要重新思考社会医疗保险引入商业保险后，全过程健康风险管理激励的路径选择和机制设计。
3.1 承办模式的选择
1）主要承办模式比较：按照激励强度由小到大，当前商业保险承办社会医疗保险的主要模式有：管理代办模式（保险公司仅负责日常管理业务）、混合模式（保险人负责基金支付和日常管理业务，但盈亏双方承担）以及再保险模式（保险公司负责基金支付和日常管理业务，并承担全部风险）。2）承办模式的选择：显然，基于全社会福利最大化目标，再保险模式对保险公司风险管理的激励作用最大。在此承办模式下，保险公司最有积极性实现全过程健康风险管理，从而极可能通过事前预防措施，降低全社会人群疾病风险，进而降低医疗费用支出，同时达到提升医疗资源配置效率和全社会健康水平的目的。因此，再保险模式是施行全过程健康风险管理的优先选择模式。
3.2 承办期限的选择
1）单次博弈和重复博弈的比较：单次博弈下，弈中人为了自身短期利益最大化，将选择不合作，产生囚徒困境，博弈均衡偏离集体利益最大化，所有个人理性的结果是集体非理性。重复博弈条件下，在个体理性假设下，弈中人将不再追求短期利益，转而追求长期利益，个体长期利益追求行为有利于集体利益的维护，博弈均衡将出现个体和集体均满意结果。2）承办期限的选择：商业保险公司承办社会医疗保险期限长短决定博弈的类型：单次博弈还是重复博弈。承办合同期限越长，激励强度越大，商业保险进行全过程健康风险管理的力度越大，疾病风险降低越大，商业保险获取利益越大，同时人群健康水平和医疗费用支出均有所改观，整个社会福利越大。为此，仅从全过程健康风险激励强度来看，承办期限越长越好。
3.3 承办规模的选择
1）承办规模大小的比较：相比健康管理，健康风险管理更加侧重群体健康风险管理，因而承办规模越大，基于大数法则基础上的群体风险预测与健康管理则更为有效，因而更能发挥健康保险公司风险管理的优势，提高医疗保险资源配置效率。但承办规模越大，越容易形成垄断，而垄断必将带来健康保险市场效率下降。2）承办规模的选择：承办规模的选择应在发挥大数法则效应和避免垄断两者之间进行权衡。为确保基于大数法则的风险管理效率提升，承办规模一般应大于县（区）级统筹地区，但应小于省级统筹地区。从实践看，一般中等地市统筹市场容量选择一家商业保险公司承办为宜。
从全过程健康风险管理激励来看，选择承办期限较长的再保险模式，是较好的商业保险承办社会医疗保险的路径选择，有利于全社会健康风险管理水平的提升。但路径选择并不意味着必然产生预先设想结果，需要相关制度设计助推实现。
4.1 公平竞争机制
公平竞争机制是商业保险承办社会医疗保险目标实现的前提条件。一方面，唯有公平竞争，才能确保真正有实力的商业保险公司获取承办权。随着社会医疗保险覆盖范围和保障程度的加大，社会医疗保险在整个医疗保险体系中作用越来越大，任何商业保险公司都不可能忽视社会医疗保险承办市场的巨大商机，诱导产生各种不正当竞争手段方式，从而制约社会医疗保险承办效率提升。另一方面，又可以避免形成市场垄断。如前所述，为激励全过程健康风险管理，承办权往往和长期承办期限相结合，这容易导致市场垄断，阻碍未来承办效率的提升。所以，公平竞争机制，有利于事前选择有实力的保险公司，同时又可以确保消除或减缓事后形成市场垄断。
4.2 承办费率动态调整机制
全过程健康风险管理的介入实现，必将不断降低疾病发生风险，进而降低医疗费用支出。但社会老龄化趋势不断加剧，以及经济增长、疾病谱变化以及社会医疗保障范围和程度的不断调整，也必然引起医疗费用支出总额变化。为此，应科学合理厘定承办费率，建立健全承办费率动态调整机制，规范制定社会医疗保险筹资标准，确保商业保险承办社会医疗保险的合同金额科学合理。同时，严格按照合同的要求，按时足额拨付医疗保险基金，不能拖欠、挪用、挤占医疗保险基金，确保承办经费测算科学合理，拨付及时到位。
4.3 “保本微利”执行机制
国家发改委等六部委联合印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）[32]中提出开展大病保险试点，要求在“收支平衡、保本微利”原则下，鼓励引入商业保险公司承办大病保险，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。实际上，“保本微利”原则也是基本医疗保险、长期护理保险等其他社会医疗保险承办过程中同样应遵循原则。不同险种，疾病风险大小有所不同，但承办的管理成本相差不大，应制定具有普遍指导意义的管理成本标准。根据《保险公司偿付能力报告编报规则问题解答第14号：城乡居民大病保险最低资本》（保监发〔2013〕5号）文件[33]对保险公司承办社会医疗保险自有资本规定要求，基于机会成本理论，保险公司承办的“微利标准”为：保险基金总额的3%～4%。此外，为确保承办的可持续以及激励全过程健康风险管理的回报，可适当增加保险公司微利标准。
4.4 承办绩效评价机制
承办绩效评价机制是推动商业保险承办社会医疗保险制度可持续健康发展的基础。早在2014年，国务院就下发《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》[34]，明确要求：“各地要加强对大病保险工作的指导和督促检查，做好跟踪分析、监测评价等工作”。1）应由从事医疗保险及其相关研究的高校或科研院所的专家学者组成第三方机构，独立承担绩效评价。2）充分考虑评价指标的公益性和社会效益，以体现社会医疗保险制度的公益性和社会效益。3）可根据地方经济发展水平、基金筹集状况等实际情况，构建动态评价指标体系。4）评价指标体系要立足于系统性、层次性、规范性、操作性，重视指标体系的科学性与公正性。
全过程健康风险管理是全面推进健康中国战略建设的必由之路，也是商业保险承办社会医疗保险视域下，健康风险管理的唯一正确发展方向。随着商业保险承办社会医疗保险规模的不断扩大，承办路径和实现机制理论研究的不断深入，未来我国健康风险管理理念将逐步深入人心，从而推动我国健康风险管理高质量发展。
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