王 麒，周瑞玲，丁玲玲，宁甲齐，寇士顺，李文静
术后谵妄（postoperative delirium, POD）是一种急性波动性的神经系统综合征，通常发生于术后数小时至数日内，主要表现为意识水平下降、注意力障碍以及思维紊乱，尤其高发于老年患者[1]。根据不同的研究人群和手术类型，POD发生率为20%～80%[1-2]，每48小时的谵妄就可以使病死率增加11%[3]。POD发生的高危因素为高龄和手术[2]，老年人手术量在外科手术中所占比例超过40%[4]。目前针对POD尚无确切有效的治疗药物，本研究观察电针与经皮穴位电刺激对老年患者POD的影响，探讨针刺技术对老年患者术后认知功能的保护作用。
1.1 一般资料 选取2017年9月—2019年1月在我院行择期全身麻醉下行腰椎弓根钉内固定术的患者276例。1）纳入标准：预估手术时间＞2 h，年龄＞60岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级I～III级，体质量指数（BMI）18～30 kg/m2。患者本人能正常交流，文盲组的简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）评分≥19分、小学组≥22分、初中及高中组≥23分、高等教育组≥26分。2）排除标准：存在严重并存疾病、安装心脏起搏器、既往有精神疾病与抑郁者及拒绝参加实验者。3）分组：采用随机数字表法将本组分为电针组（EA组）、经皮穴位电刺激组（TA组）及对照组（C组），每组92例。本研究已获本院医学伦理委员会批准（伦理批号：2017BL-023-02），患者及家属均签署知情同意书。
1.2 实施方案 由麻醉医师术前1天对所有患者说明电针或经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）及麻醉和手术方式，签署知情同意书，并进行MMSE评分，符合标准者纳入研究，然后进行随机分组。将产生的随机分配序列按编码顺序放入密封、不透光的信封中。每一受试者对应一个信封，当研究正式启动后，研究者按顺序拆开信封并将该受试者分配至相应的组别。本研究采用结局评价者盲法，对研究者、评价者、统计者单独处理。
在麻醉诱导开始之前，EA组和TA组选择百会、神庭、双侧内关、合谷穴进行穴位刺激，所有刺激操作均由同一名医师完成。EA组采用电针刺激、TA组采用经皮穴位电刺激。EA组电针使用的针具为无菌、一次性的专用针具，针长40 mm，直径0.25 mm，插针深度0.3～0.5寸；
TA组于上述穴位贴电极片，两组均连接穴位神经刺激仪（华佗牌电子针疗仪SDZ-Ⅴ型）；
频率设置为10 Hz，采用疏密波，电流强度以患者能耐受的最大电流为宜，时间均为30 min；
C组：于上述穴位贴电极片，不通电。
麻醉及术中干预方法：所有入组患者由另一组医生进行麻醉：建立静脉通道，连接麻醉监护仪监测心电图（ECG）、无创动脉血压（NBP）、呼吸频率（RR）和脉搏血氧饱和度（SpO2）。局部麻醉下行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉血压。麻醉诱导采用丙泊酚靶控输注（血浆浓度1～3 μg/mL），瑞芬太尼3 μg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg依次静注，气管插管连接海伦（Leon）麻醉机行机械通气，氧流量2 L/min，潮气量为8 mL/kg，呼吸频率为12 次/min，气道峰压＜30 mmHg，呼气末CO2分压维持在35～45 cmH2O。术中根据脑电双频指数（BIS）监测及血流动力学来调整丙泊酚和瑞芬太尼血浆靶浓度，维持BIS在40～60之间，血压维持在基础值的±10%。
1.3 观察指标
1.3.1 谵妄评定 本研究采用国际公认且应用广泛的《精神障碍诊断与统计手册第五版》（diagnostic and statistical manual of mental disorders-fifth edition，DSM-V），通过意识模糊评定方法（CAM）在术后第1、5天进行评定，5 min内完成。有4项：1）急性发作和波动病程：患者精神状态相对于基线有急性改变吗?过去一天内行为有波动（症状出现或消失，加重或减弱）吗？2）注意力不集中：注意力难以集中，注意力容易分散或难以保持所说的思维主线。3）思维不连贯：例如，概念不清楚，或无逻辑的滔滔不绝地说，或从一个主题不可预测地跳到另一个主题。4）意识改变：患者的意识水平如何？警醒、过度警醒、思睡、昏睡或昏迷。当具备第1和2项时，再加上第3或4项中的一项，即可诊断谵妄。由对研究分组不知情的专业的心理测查人员进行谵妄评定。
1.3.2 手术及住院相关信息 记录各组患者苏醒时间、拔管时间、手术时长、丙泊酚与瑞芬太尼用量、出血量、入液量、术后在院时间以及总住院时间。
1.3.3 VAS及MMSE评分 记录患者术前MMSE基线水平，并于术后1、5 d记录患者VAS评分及MMSE评分。
1.3.4 血清学检测 术前1 d、术后1 d、术后5 d采血检查神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S-100β蛋白（S-100β）、超氧化物歧化酶（SOD）、血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白细胞介素-1β（IL-1β）的含量。
1.3.5 不良事件 记录各组患者术后出血、感染、针刺部位出血肿胀，非预期二次手术、术后30 d死亡率等不良事件发生情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组内各时间点比较用重复测量资料的方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 研究纳入流程 入组的276例患者中，有13例患者脱落，最终纳入263例患者，其中TA组88例、EA组89例、C组86例，见图1。
图1 研究纳入流程图
2.2 三组患者一般资料比较 三组患者年龄、性别、BMI差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 三组一般资料比较
2.3 三组患者手术及住院相关情况比较 与C组比较，TA组、EA组丙泊酚用量减少，差异有统计学意义（P＜0.05），三组其他资料比较差异无统计学意义，见表2。
表2 各组患者手术及住院相关信息比较
2.4 三组术后5 d内谵妄发生情况比较 与C组比较，TA组和EA组谵妄发生率降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 各组术后5d内谵妄发生情况比较
2.5 三组患者不同时间点VAS评分、MMSE评分比较 与C组比较，TA、EA组患者术后1 d、术后5 d VAS评分降低，MMSE评分升高，差异有统计学意义（P＜0.01），见表4。
表4 各组患者不同时间点VAS评分、MMSE评分比较
2.6 三组患者不同时点血清TNF-α、NSE、IL-1β、S-100β及SOD浓度比较 与术前1 d相比，各组术后1 d、5 d血清 TNF-α、NSE、IL-1β、S-100β浓度均升高，SOD浓度较术前下降，差异有统计学意义（P＜0.01）；
与C组同期相比，TA组、EA组术后1 d、5 d TNF-α、NSE、IL-1β均下降，SOD浓度上升，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表5～表9。
表5 不同时点血清TNF-α浓度比较(ng/mL)
表6 不同时点血清NSE浓度比较(ng/mL)
表7 不同时点血清IL-1β浓度比较(ng/mL)
表8 不同时点血清S-100β浓度比较(ng/mL)
表9 不同时点血清SOD浓度比较(ng/mL)
2.7 三组不良事件发生比较 所有患者均无术后出血、感染、针刺部位肿胀，均顺利出院，无非预期二次手术，术后30 d无死亡病例。
高龄是POD的独立危险因素，在接受大手术的老年患者中POD发生率高达80%[5]。脊柱手术具有创伤大、时间长、失血多等特点，随着老年人对生活质量要求提升，实施腰椎弓根钉内固定手术的老年患者呈上升趋势，此类手术导致POD的发生率也日趋增加[6]，值得临床医生加以关注。本研究由同一医生在术后第1天和术后第5天利用CAM进行谵妄的评定，根据与患者的谈话和谈话前后的观察，会谈结束立即评定CAM，整个过程在5 min内可以完成，以保证其准确性。CAM用于诊断谵妄的灵敏度和特异度均＞95%，其优点在于项目简洁明了，操作简便，是目前各综合医院使用最广泛的谵妄筛查工具[7]。本研究发现C组谵妄发生率最高，EA组谵妄发生率最低，组间比较差异有统计学意义，提示电针与TEAS均可以降低谵妄的发生。
Yang等[8]发现外科手术可通过创伤区触发损伤相关分子模式（damage-associated molecular patterns，DAMP）而引发炎症反应，激活机体各种体液级联系统，引起IL-1β、TNF-α、HMGB1、补体等促炎因子增加，而且该反应与手术创伤破坏程度密切相关[9-10]，而系统炎症状态会损害血脑屏障的完整性[11]，大量炎症因子通过血脑屏障的薄弱处进入中枢神经系统，激活星形胶质细胞和小胶质细胞，诱导细胞毒性反应并损害认知功能。中枢神经损伤后，NSE、S-100β可通过破坏的血脑屏障释放入脑脊液或随循环到达血液中，其水平可以间接反映中枢神经系统损伤程度，是检测神经元死亡数量、神经元受损的有效标志物之一[12]，同时研究表明，血清NSE、S-100β可作为围术期神经认知功能障碍的标志物[8,13]，Silva等[14]在接受冠状动脉旁路移植术的中老年患者的临床研究中发现，术后认知功能障碍 (POCD)患者血清中S-100β和NSE水平明显升高。老年患者全髋关节置换术后促炎标志物IL-6和S-100β蛋白水平升高，可作为POCD发生的生物学标记物[15]。SOD为机体重要的抗氧化酶，其活性高低直接反映了机体抗氧化能力的强弱，术后认知功能障碍老年大鼠SOD水平降低[16]。本研究结果提示，电针与TEAS均可下调促炎因子水平，抑制机体炎症与氧化应激反应，抑制神经元凋亡。
电针通过插在穴位点的针传递电流，而TEAS则是通过贴在穴位上的电极片传递电流。《针刺在围术期应用的专家共识（2021）》提出针刺可用于预防术后认知功能障碍，本研究利用不同针刺技术探究其对老年患者术后谵妄的影响，研究结果提示，电针与TEAS均可降低老年患者术后谵妄的发生率。中医认为老年患者本肾精衰败，髓海亏空，加之术中创伤和植入内固定阻滞人体气血周运，气血更衰，脑髓失养，故见嗜睡神疲、健忘淡漠、气短言缓等症状[17]。针刺神庭可清利头目、安神宁志。神庭、百会穴位于与人的高级思维、记忆、精神密切相关的额、颞、顶三叶的投射区，针刺可影响和改善脑功能[18-19]。本课题组研究发现围手术期电针治疗能有效降低髋关节置换术后患者谵妄的发生率、减少其持续时间[20-21]；
在术前应用优于手术中应用，同时增加患者脑血流与脑氧供并提高局部脑氧饱和度[22]。
综上所述，术前电针与TEAS均能降低老年患者POD的发生，对于惧针的、有术后谵妄高危风险的患者，非侵入性的TEAS疗法是一种较好的选择。电针和TEAS防治术后谵妄的疗效比较尚需要进一步大样本研究。
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