张瑞倩
腹腔镜胆囊切除术是目前临床治疗胆囊炎、胆囊结石的常用治疗手段，具有创伤小，术后恢复快等优点。胆囊切除术后综合征（postcholecystectomy syndrome，PCS）是该手术后常见的并发症，临床表现为上腹或右腹疼痛、腹胀、嗳气、呕吐、食欲消退等胃肠反应症状，可在术后几周或几年内出现[1]。PCS的出现可有一过性和持续性的表现，对于有持续性表现的患者，其生活质量遭受的影响较大，早期进行有效干预是改善其预后的最佳方式。PCS常规采用抗感染、解痉以及对症治疗，但因抗生素的使用临床限制较多，部分患者疗效不佳。中医认为肝为脏，胆为腑，在正常生理中共主疏泄，调和脾胃，PCS的发病机制为疏泄失主，脾胃失和，湿热瘀结，临床常见于肝郁、脾虚、湿热等证，治疗应以调和脾胃，利肝顺气，祛湿解瘀为主[2]。既往研究显示，中医治疗PCS具有良好的临床疗效[3]。胆总管、奥狄氏括约肌（sphincter of oddi，SO）内压异常改变是影响PCS发病的重要因素。本研究自拟疏肝利胆汤辅助常规西医治疗PCS，观察其对胆总管、SO内压的影响，为临床治疗提供新依据。
1.1 一般资料 选取2020年3月—2021年4月本院收治的48例PCS患者，男20例，女28例；
年龄28～52岁，平均（39.98±5.56）岁。采用随机单双编号法将患者分为观察组（n=24）和对照组（n=24）。观察组中男12例，女12例；
平均年龄（39.47±5.28）岁；
平均发病时间（1.15±0.39）年；
平均病程（18.26±1.78）d；
疾病程度：轻症18例，重症6例。对照组中男8例，女16例；
平均年龄（40.45±5.19）岁；
平均发病时间（1.17±0.28）年；
平均病程（17.82±1.59）d；
疾病程度：轻症17例，重症7例。两组患者临床基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
纳入标准：1）符合PCS诊断标准[4]；
2）符合中医肝郁脾虚型[5]；
3）患者及其家属同意入组，通过医院伦理委员会审核批准。排除标准：1）女性处于妊娠期或哺乳期；
2）有严重心、肝、肾功能不全者或恶性肿瘤者；
3）对本研究使用药物或方法禁忌者；
4）有明显的手术指征者，如胆管残余结石、胆道肿瘤等。
PCS诊断标准：1）胆囊切除术后3个月以上；
2）术后反复出现右肋或右上腹部疼痛或胀闷不适；
3）术后反复出现胃肠功能紊乱，如厌食、腹胀、腹泻、便秘等；
4）发病前后排除溃疡病、胃肠炎、肝炎、胰腺炎等；
5）术后影像学检查未见胆总管结石或胆管狭窄。6）有发热、黄疸现象。患者均符合1）4）5）症状，轻者同时伴有2）或3）或全部症状，重者在轻者的基础上伴有6）症状。
肝郁脾虚型：主证：食欲减退、腹泻、腹痛腹胀、恶心嗳气、肠鸣；
舌脉象：质淡，苔薄，脉弦缓。
1.2 治疗方法 对照组患者采用常规西医治疗，包括补液、抗感染、纠正酸碱平衡等对症治疗。配合羟甲香豆素片（国药准字H22021199，修正药业集团股份有限公司，0.2 g/片）口服，3次/d，0.4 g/次。持续治疗2周。
观察组在对照组的基础上添加自拟疏肝利胆汤：药方由柴胡12 g，陈皮6 g，黄岑6 g，黄连3 g，厚朴6 g，金钱草12 g，熟大黄3 g，甘草3 g组成。水煎后滤渣取汁，约400 mL，1付分为两剂，早晚服用。7 d为1疗程，连续服用2个疗程。
1.3 观察指标
1.3.1 疗效评价 参考《中药新药临床研究指导原则》[6]对本次研究疗效进行评估，分为显效、有效和无效。显效：临床症状及体征消失，相关证候积分下降60%及以上；
有效：临床症状及体征好转，相关证候积分下降30%～60%；
无效：临床症状及体征无好转迹象或恶化，证候积分无下降或下降30%以下。总有效=显效+有效。
1.3.2 中医证候积分 于治疗前和治疗2周后，评估患者的相关中医证候积分，包括食欲减少、腹痛腹胀、腹泻、恶心嗳气等。每一项满分4分，分数越高，说明症状越严重。
1.3.3 胆总管及SO压力测定 于治疗前和治疗2周后，采用内镜测压术，术前给予患者肌注安定10～20 mg，如遇乳头插管困难者，可酌情肌注0.2 mg胰高血糖素以助插管，采用R-611多导生理记录仪（美国Sensor Medics公司）进行压力检测，仪器包括体外传感器、偶联器及一只气压毛细管灌注泵。首先通过内窥镜插入一根直径约1.7 mm、侧面有孔的经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)测压管至十二指肠乳头处，使用气压毛细管灌注泵以低流速（0.25 mL/min）将生理盐水注入测压管，胆总管压力经传测压管前端之侧孔由管内所充满的灌注液传至体外传感器，再经偶联器引入生理记录仪，检测胆总管内压，后以顶点牵拉法测定压力的变化，每次退出1～2 mm，每点测压30～60 s，观察压力变化。最后将导管里端留于SO处，仍缓慢以每次1～2 mm的间距向外牵拉，可见1个高于十二指肠内压压力带，此为SO基础压。将测压管的测压孔置于奥狄氏括约肌持续观察，记录SO蠕动频率及逆向蠕动波。
1.3.4 血清学指标 于治疗前和治疗2周后，抽取患者清晨空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法检测其肝功能[谷丙转氨酶（alanine aminotrans，ALT）、谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST）]和相关炎性因子[白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤因子 -α(tumor necrosis factor-α，TNF-α）]水平。试剂盒均购自武汉益普生物科技有限公司，严格按照说明书进行操作。
1.3.5 不良反应 记录两组患者治疗期间不良反应发生情况，如头晕、皮疹、胸闷等。
1.4 统计学处理 数据分析采用SPSS 22.0统计学软件进行，满足正态分布且方差齐的计量资料采用±s表示，组间差异比较采用两样本独立t检验，治疗前后差异比较采用配对t检验，计数资料用例（%）表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者的临床疗效评价结果 观察组总有效率为87.50%，高于对照组的62.50%，差异有统计学意义（χ2=4.000，P=0.046）。见表1。
表1 两组患者的临床疗效评价结果
2.2 两组患者治疗前后中医证候积分变化 治疗前，两组的食欲减退、腹痛腹胀、腹泻、恶心嗳气证候积分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组食欲减退、腹痛腹胀、腹泻、恶心嗳气证候积分较治疗前均有下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者治疗前后中医证候积分变化
2.3 两组患者治疗前后胆总管及SO压力变化 治疗前，两组患者胆总管内压、SO基础压、蠕动频率、逆向蠕动波比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组胆总管内压、SO基础压、蠕动频率、逆向蠕动波较治疗前均有下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患者治疗前后胆总管及SO压力变化
2.4 两组患者治疗前后血清学相关指标变化 治疗前，两组患者ALT、AST、IL-6、TNF-α水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组ALT、AST、IL-6、TNF-α水平较治疗前均有下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组患者治疗前后血清学相关指标变化
2.5 两组不良反应比较 两组患者均无明显头晕、皮疹、胸闷等不良反应发生。
PCS是胆囊术后常见的并发症，可发生在术后几周或几年。临床表现为食欲减退、腹胀、腹痛、恶心嗳气等[7]。持续的症状发作，对患者的生活质量有很大的影响。西医认为PCS的发生与胆道系统紊乱有关，因胆管压力升高，胆汁排泄受阻，胆汁淤积，胆管内压力升高，从而导致腹痛腹胀的现象[8]。临床常采用抗炎、抗感染、解痉、调节机体酸碱平衡等治疗手段，有一定的临床疗效，但因西药临床使用限制较多，部分患者的临床疗效不佳。中医认为PCS发病机制为肝胆疏泄失主，脾胃失和，热湿不散，应以顺气散结，祛湿散热，调和脾胃为主。本研究显示，观察组总有效率为87.50%，高于对照组的62.50%，治疗后的观察组的中医证候积分均低于对照组，说明自拟疏肝利胆汤方辅助临床西医治疗可提高临床疗效。
本研究自拟疏肝利胆汤方由柴胡、陈皮、黄岑、黄连、厚朴、金钱草、熟大黄、甘草组成。其中柴胡具有和解表里、疏肝降阴等功效；
陈皮具有燥湿散热、健脾顺气等功效；
黄岑具有解毒散热，燥湿清火等功效；
黄连具有清热解毒，祛湿降火等功效；
厚朴具有消积行气，除湿降逆等功效；
金钱草具有清热利尿，化瘀解毒等功效；
熟大黄具有消积下滞、利胆退黄等功效；
甘草具有补脾益气，止痛缓急，调和诸药等功效。全方共起顺气散结，祛湿散热，调和脾胃，疏肝利胆的作用。结合本研究结果提示，临床医师在制定治疗方案时可考虑根据患者的情况添加中医汤方辅助治疗。
本研究显示，治疗后，两组胆总管内压、SO基础压、蠕动频率、逆向蠕动波均有下降，说明两种治疗方案均可缓解患者胆管和SO压力，调节SO运动功能，以减轻临床症状。但观察组的胆总管内压、SO基础压、蠕动频率、逆向蠕动波低于对照组，提示观察组的效果优于对照组。SO处于胆囊管下段，与胆囊经同一神经激素的调节，神经因子通过胆囊管进入SO，在行胆囊切除术后，SO运动可能受到影响，引起胆管内压力升高，造成腹部不适[9-10]。因而胆管内压力和SO压力的降低对缓解PCS临床症状有着重要意义。现代药理学认为，柴胡中的柴胡粗皂苷具有收缩内脏平滑肌的作用，促进胆汁排出，且可对抗肠肌痉挛[11]；
金钱草可阻断β受体，加强胆道的蠕动[12]；
厚朴中厚朴酚和异厚朴酚具有中枢性肌肉松弛作用[13]，几种药物协同作用可降低胆管和SO压力。本研究显示，观察组的ALT、AST、IL-6、TNF-α水平低于对照组，ALT、AST是检测肝功能的指标，IL-6、TNF-α是临床常用炎症检测因子，说明观察组患者的肝功能及炎症改善程度优于对照组，与陈平安等[14]研究结果相似。可能与方中的黄岑、黄连、甘草等均具有抗菌、抗炎之功效有关[15]。本研究显示，两种治疗方案均未发生不良反应，提示两种方案对于 临床均具有安全性。
综上所述，自拟疏肝利胆汤方辅助临床西医治疗可明显降低胆管及SO压力，改善肝功能，降低炎症程度，提高临床疗效。
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