王军雄, 陈倩倩, 卢斯汉, 叶兴东, 王亚萍, 杜健群, 李水凤, 王蕾
1.广州医科大学附属市八医院，广东 广州 510060；
2.广州市皮肤病防治所，广东 广州 510095
患者女，25岁，因躯干、外生殖器、双大腿内侧皮疹2个月，于2020年4月来我院皮肤性病科就诊。患者在2020年1月被确诊HIV阳性，经高效抗逆转录病毒治疗(依非韦伦、拉米夫定、富马酸替诺福韦二吡呋酯)2个月后,发现躯干、外生殖器和双大腿内侧丘疹及结节，且随着治疗时间延长,皮损数量逐渐增多，皮损体积逐渐增大。否认药物过敏史，否认不洁性行为史。
皮肤科检查:皮损分布广泛，右侧乳晕、右肋间、腹部、耻骨部、大阴唇、小阴唇、肛周、双大腿内侧(图1A、1B)可见大量皮损，呈珍珠色，约150个。皮损类型包括：丘疹、斑丘疹、结节、脓疱、糜烂、痂，直径2～15 mm，大小不等。部分融合成片；
部分排列成线状(同形反应)；
部分可见脐凹；
部分表面附着皮屑；
触诊稍硬，部分皮损有触痛。口腔和宫颈无异常，全身未触及明显肿大的淋巴结。
图1 患者治疗前后临床图片 1A:治疗前,耻骨部、大阴唇、小阴唇、肛周、双大腿内侧可见大量皮损。个别直径可达15 mm；
1B:治疗前，右乳晕处绿豆大小的结节，右侧肋间多个小米大小的丘疹；
1C:治疗后，皮损已基本消退，右大腿内侧可见1个新发米粒大小的丘疹，可见色素减退斑或色素沉着斑；
1D:治疗后，右乳晕皮损消退Figure 1 Clinical pictures of the patient. 1A: Before treatment, a large number of skin lesions were seen in the pubic bone, labia majora, labia minora, perianal area, and both inner thighs. Individual diameter up to 15 mm; 1B: Before treatment, there were mung bean size nodules in the right areola and multiple millet size papules in the right intercostal area; 1C: After treatment, the lesions had basically disappeared, and a new papule the size of a grain of rice could be seen on the right inner thigh, There were hypopigmented spots or pigmentation spots; 1D: After treatment, the lesions of the right areola subsided.
实验室检查:HIV确证试验阳性,CD4+T淋巴细胞数：85 cells/μL↓，病毒载量：6.75×102IU/mL↑，梅毒血清学试验阴性，其他血清常规检测及生化检测未见异常。乳晕、外生殖器处皮损组织病理均提示：细胞胞浆内均可见嗜酸性病毒包涵体，软疣小体形成(图2A、2B)。
图2 患者皮损组织病理 2A:细胞胞浆内可见嗜酸性病毒包涵体，软疣小体形成，可见一些嗜碱性透明角质颗粒，真皮浅层少量慢性炎细胞浸润(HE， 50×);2B:软疣小体形成，将细胞核推到角落(HE， 100×)Figure 2 Histopathology. 2A: Eosinophilic virus inclusion bodies were seen in the cytoplasm, henderson peterson bodies were formed, some basophilic clear keratinocytes were seen, and a small amount of chronic inflammatory cells infiltrate the superficial dermis (HE staining,50×);2B: Henderson peterson bodies were formed, pushing the nucleus into the corner (HE staining,100×).
结合病史、临床表现、组织病理，诊断：HIV感染合并泛发性、顽固性传染性软疣。
治疗：针对不同皮损采用不同治疗方法。对于直径10 mm以下的皮损，以复方利多卡因乳膏表面麻醉后行微波治疗；
对于直径>10 mm的皮损，以盐酸利多卡因注射液局部浸润麻醉后再行微波治疗，然后在无菌条件下用齿镊夹破皮损，挤出内容物。口服头孢呋辛0.25 g，每日2次，7 d为1疗程，连续用药1个疗程；
外用复方多粘菌素B软膏，每日3次，5 d为1疗程，连续2个疗程；
渗液处则先予以3%硼酸洗液浸湿纱布湿敷后外用复方多粘菌素B软膏。待创面愈合后，睡前适量外用5%咪喹莫特乳膏，隔日1次，连续用药3个月。
随访：3个月后复诊，皮损基本消退(图1C、1D)。复查CD4+T淋巴细胞数：213 cells/μL↓，病毒载量：1.6×102IU/mL↑。
传染性软疣(molluscum contagiosum,MC)是一种由MC病毒感染引起的传染性疾病，通过直接接触而传染，或可自体接种，多见于儿童及青年。皮损可以发生在身体任何部位的表面,以及口腔和宫颈。年轻人倾向于通过性接触而感染，皮损好发于生殖器和肛周。起初皮损为珍珠色、半球形丘疹，之后逐渐增大，皮损中央可微凹,可以是多发，也可以孤立存在。很少发生于乳头和乳晕部位，不典型的表现包括囊性、溃疡性、尖锐湿疣样、化脓性肉芽肿样、皮脂腺痣样、蜂窝组织炎及脓肿样病变等[1]。免疫抑制的患者可发展成广泛、融合、巨大[2]、多样的[3]皮损。单个皮损直径可达到10～15 mm大小，需与角化棘皮瘤、化脓性肉芽肿、基底细胞上皮瘤等相鉴别，此类巨大的皮损常继发细菌感染导致炎症反应[4]。
在免疫能力较强的年轻人和儿童中，MC具有自限性，皮损一般会在6～12个月内自行消退[5]。然而，在免疫功能低下的患者中，MC往往是持续性的，皮损很难自行消退[2]。持续感染通常与免疫抑制有关，2020年欧洲生殖器传染性软疣管理指南建议当患者发生泛发性、持续性的MC时应及时积极接受治疗[1]。有学者将巨大的MC描述为HIV感染的第一临床表现[6]。HIV感染者发生巨大MC的具体发病机制目前还不清楚。T细胞数量和朗格汉斯细胞数量减少等多种因素，被认为与HIV感染者的巨大型MC的发病机制有关[7]。
有报道接受高效抗逆转录病毒治疗(hiphly active antiretroviral therapy,HAART)的患者患MC的比例比未接受HAART治疗的患者增加了3倍[8]。HIV阳性患者发生MC的具体原因尚不清楚，可能与HAART后患者的免疫重建有关。有报道，MC为免疫重建炎症综合征(immune reconstitution inflammatory syndrome,IRIS)的相关皮肤表现[9-10]。IRIS容易在开始HAART后的头几个月出现，也可能在HAART开始后的1～2年出现[11]。在所有使用HAART的患者中，IRIS的发病率在15%～25%之间[9]。相关研究发现，皮肤是HIV感染者出现IRIS最常见的器官，占52%～78%[10]。本例患者在开始HAART治疗2个月后皮肤出现泛发性MC，并且随着HAART治疗而逐渐加重，这种现象正好发生于免疫重建阶段，因此认为此患者的严重泛发性MC是IRIS的典型皮肤表现。
本病例具有以下特点：①包含的皮损类型多、分布范围广；
②皮损数量多；
③个别皮损体积巨大(直径>10 mm)；
④部分皮损无MC的典型特征，无明显脐凹，皮损表面附着皮屑。临床医生应详细询问病史，特别是在合并HIV感染时，应与马尔尼菲青霉菌病等皮肤病相鉴别，且很有必要对皮损行组织病理检查，以免误诊。
治疗MC的常用方法包括物理治疗和化学治疗。物理治疗包括刮除、烧灼、液氮、激光、冷冻等。化学治疗包括干扰素、斑蝥素、咪喹莫特[12]、西多福韦[13]等。近年来，光动力也被证实是治疗MC的有效方法[14]。本病例治疗难度大，治疗过程中患者疼痛较明显，创面愈合慢，反复渗液、渗血，容易继发局部细菌感染。患者曾多次想放弃治疗，依从性差，起初治疗效果不理想。后调整治疗思路，针对不同皮损采用不同治疗方法，采用微波治疗联合咪喹莫特乳膏外用、对患者心理干预等综合治疗，取得满意疗效。
猜你喜欢 乳晕丘疹皮损 清痘颗粒治疗痤疮患者的临床效果分析婚育与健康(2021年14期)2021-10-18得了丘疹怎么办？了解这几点治疗方式很重要医学前沿(2021年6期)2021-09-10乳晕上长小疙瘩是怎么回事伴侣(2020年9期)2020-10-20花露水治蚊虫叮咬？治标不治本！家庭科学·新健康(2020年6期)2020-07-06乳晕又大又黑能改善吗？妇女生活(2020年5期)2020-06-125-氨基酮戊酸光动力疗法联合常规方法治疗玫瑰痤疮疗效观察中国美容医学(2019年2期)2019-03-13针灸结合刺络放血治疗寻常型痤疮的临床研究中外医学研究(2018年22期)2018-10-12银屑病的冬季护理家庭医药(2018年2期)2018-02-09强脉冲光联合果酸治疗面部轻中度痤疮的临床分析中国医药导报(2017年10期)2017-06-01乳晕变黑是病吗？妇女生活(2016年5期)2016-05-26