丛博文，宿华威
哈尔滨医科大学附属第二医院普外七科，黑龙江 哈尔滨 150086
胆石症本病属于一种常见的、多发的疾病，影响着20%的总人口[1]。其主要分类包括胆囊结石、肝外胆管结石(胆总管和肝总管)、肝内胆管结石。其中单纯性胆囊结石的发生率为7%～10%，胆总管结石病人占胆石症病人的10%～15%[2]。开腹或腹腔镜下胆囊切除，胆总管探查取石，T管引流术是治疗胆囊结石合并胆总管结石不可或缺的治疗手段。但由于结石分布的广泛性、隐匿性以及胆道镜操作对技术要求较高等因素的影响，术后胆管出现残余结石的情况仍时有发生，胆总管残石率为2%～5%[3]。经T管窦道取石是一种安全可靠的办法，最早可以追溯到1962年，Mondet发表了第一篇关于经T管窦道取出残余结石的文章[4]。时至今日，在半个多世纪的历史进程中，大量的临床数据均表明其安全可靠，可行性高。本文主要对经T管窦道胆道镜取石治疗胆道探查后残余结石的临床应用进展作一综述。
一、T管窦道的形成与注意事项
T管窦道的形成是由于T管周围有纤维组织包裹，从胆总管壁起始直至腹壁皮肤，长度约为(6.3±4.1) cm，宽度约为(0.7±0.09) cm，厚度及其牢固性在术后不同阶段均不相同，其中窦道与胆总管和腹壁连接处为窦道的两个薄弱点[5]。正确放置T管才能建立良好的取石通道，原则是使窦道“粗、短、直”便于术后取石。T管窦道过长、扭曲将导致胆道镜置入困难，无法完成取石。窦道过细，可能导致网篮及结石嵌顿于窦道内造成窦道断裂胆漏，应根据前次手术可能残留结石的直径预留相应口径的T管，必要时窦道扩张，置入大号T管，待窦道成熟后再次取石。保护T管窦道完整性是最终成功取石的关键，因此T管的术后维护至关重要，如T管不慎脱落应立即就医。当前临床医生普遍认为应至少2个月方可拔除T管，汪建初等[6]认为术后2周可通过CT检查来判断T管窦道的完整性而决定能否拔管。同时白蛋白<30 g/L、腹腔镜手术、T管周围积液、糖尿病都是影响T管窦道形成的独立危险因素，应根据CT检查结果适当延期拔管。
二、经T管窦道取石的步骤与方法
首先在取石前应通过多种影像方法如CT、磁共振胰胆管造影(MRCP)、T管造影等明确诊断，其次保证T管窦道成熟，以避免胆漏。充分的术前准备是取石成功的关键。针对肝内外胆道不同部位的残余结石(图1～图4)：肝内胆管出现残余结石的病人病情往往复杂，多次手术史者并不少见，相比于肝外胆管结石，肝内结石的困难往往在于如何找到结石，而不是取出结石。首先，根据术前影像资料预判结石位置，熟知胆管分布特点，利用“彗星征”找到狭窄胆管开口，球囊扩张开口后找到后方结石。如仍无法找到结石，可采用胆道镜下选择性造影，与术前影像资料对比，逐级确认病变胆管的位置[7]。一般采取局麻的方式进行，如病人肝内胆管存在残余结石，当结石位于左叶时，采取右侧卧位；
如位于右叶，则左侧卧位，胆总管残余结石病人平卧位即可[8]。然后将T管缓慢拔除，将胆道镜引入窦道，并对胆总管和肝内胆管进行检查，判断管腔及胆管黏膜状况，评估结石的分布、数量、大小和性质。术中需要用生理盐水持续冲洗，以确保视野清晰。研究发现大量室温生理盐水灌至胆道内，可导致机体寒冷等不适，同时可引起胆管内压升高，造成恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不良反应，降低病人治疗依从性。而36 °C恒温生理盐水灌注液可以有效减轻取石时的疼痛感，提高病人舒适度，并能减少术后腹泻发生[9]。取石可通过网篮取石、冲洗取石、以及碎石等方式。取石术毕需重新放入T管引流24～48 h，经T管造影证实无结石残留即可拔除T管，如仍有残余可间隔1周以上再次取石，以上操作可反复进行直至结石取净[10]。
图1～2 胆总管下段结节样充盈缺损(箭头所示) 图3 胆总管末端近十二指肠乳头区形态各异结节样充盈缺损，造影剂通过不畅 (箭头所示) 图4 双侧肝内胆管多发泥砂样结石(白色箭头)，左侧胆管鼠尾征改变(黑色箭头)
三、残余结石取出的常见方式
对于残余结石常用网篮、冲洗、碎石三种方法解决。大部分残余结石通过网篮及冲洗均可处理，但临床医生经常会遇到一些复杂的结石，由于嵌顿或体积较大，采用网篮取石方法很难将其取出，此时需采用碎石取石的办法，碎石主要有两种方式，分别为激光碎石和液电碎石。激光碎石：(1)组织穿透较浅，释放热量较少，不易损伤空腔脏器；
(2)瞬时功率高，足以应对各种成分的结石；
(3)具有良好切割、止血作用 ；
(4)激光碎石效率高，并发症发生率低，在治疗复杂结石病人的总住院时间及费用方面优于液电碎石；
(5)光纤较硬，在胆道角度较小的位置，胆道镜及光纤通过较难。液电碎石：(1)碎石导线质地较软，可深入复杂部位胆管治疗难取性结石；
(2)高热量和强大冲击，易损伤胆管壁；
(3)处理胆总管末端结石宜减小功率，防止胆、胰管壁损伤引起胰腺炎；
(4)多次碎石间隔应至少1周，胆管壁炎症较重者间隔时间更应适当延长[11]。Wang等[12]研究发现激光碎石与液电碎石具有同等的安全性和有效性，二者术后出血和残留结石并发症的发生率没有显著差异。Veld等[13]对两种取石的临床效果进行Meta分析研究，结果表明激光碎石是治疗胆道残余结石最好的方式。此外，与液电碎石相比，激光碎石组术后并发症发生率明显降低。Lv等[14]通过激光碎石术治疗难治性胆管结石，随访时，无一例发生严重并发症(术后胆管损伤或出血)。术后复查腹部CT，结果显示结石一次清除率为85.7%，残留率为14.2%(泥砂样结石残留)。所有病人随访36个月，复发率仅为7.1%。
(一)激光碎石
激光碎石适应证：传统开腹手术，腹腔镜手术，经皮经肝内镜操作以及内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP)等常规手段难以取出的胆道结石[15]。钬激光是一种相对较新的手术方式，发明于20世纪90年代。瞬时功率高达10 000 W；
它的能量可以瞬间将结石粉碎成灰。因此，钬激光在清除结石方面可以取得很高的成功率。此外，钬激光对人体组织的穿透深度很浅，只有0.38 mm，在碎石时对周围组织的伤害较小[16-17]。利用胆道镜引导钬激光碎石，不仅利用了胆道镜检查的直观和微创的优点，而且充分发挥了钬激光碎石快速、比较安全、有效的特点。近年来，钬激光已广泛应用于胆系结石的治疗。但是通过胆道镜操作激光纤维对手术操作技术具有较高要求[18]。最新的研究发现，双频双脉冲激光(frequency-doubled double-pulse neodymium YAG，Freddy)碎石具有许多优势[19]。因为钬激光所使用的高能量和相对较长的脉冲持续时间，它需要仔细地观察碎石术野，如若探头接触胆管壁也可导致穿孔、出血、术后胆漏等严重并发症[20-21]。此外，钬激光是隐形的，对眼睛有潜在的危险，暴露在没有防护措施的皮肤上也可能导致严重烧伤[21]。Freddy是一种经济型、短脉冲、双频固态激光器[22]。并且，Freddy激光碎石没有严格的观察碎石术野的要求，能量低，可降低对胆管黏膜及周围组织损伤的风险，对难取的胆管结石病人更为安全、有效[23]，目前被认为是优于钬激光的治疗胆道残余结石的最佳方式。激光碎石时，为防止损伤胆道镜，光纤远端应露出胆道镜1.5 cm以上，在置入胆道镜时为防止光纤折断，可先将光纤插入塑料导管，然后再将导管插入胆道镜。结石较大、碎石困难时，术者应有足够耐心，不要暴力牵拉，以免损伤胆道及取石器材[15]。
(二)液电碎石
液电碎石是通过电力在液体介质中产生等离子体从而形成冲击波，达到粉碎结石的目的。具有能量强、碎石时间短、成功率高等优点。由于其输出功率大，易导致胆道穿孔[18，24]，故在碎石过程中需注意以下几点：(1)探头对准结石中央部分，防止探头滑向胆管壁造成医源性损伤；
(2)严格把控放电功率，能量常规为0.6～0.8 J，结石较硬时最大输出能量≤1.0 J；
(3)如见结石裂开，应避开该部位继续碎石，以免损伤胆管壁。
四、经T管窦道取石的并发症
据报道，经T管窦道取石的总体并发症发生率为5%～54%，平均发生率为22%[25]。最常见的并发症包括发热、呕吐、腹泻，主要是由于生理盐水灌注过多过快导致，大多为一过性，不需要特殊处理，减慢生理盐水滴注速度或暂停操作即可缓解[10]。另一个较常见的并发症是胆道出血，大多是由于取石过程中结石或网篮摩擦胆管黏膜及窦道而出现少量渗血，一般可自行停止，不影响操作，取石过程中轻柔移动可以最大限度地避免与胆道的摩擦[26]。胆道感染也是一种常见并发症，术中将生理盐水注入胆道系统，帮助扩张胆管，并通过清除黏液、脓液和结石碎片来提高视野清晰度，但持续的盐水冲洗可潜在地增加胆道内压力，因此增加胆管炎的风险。术后感染可以通过两种方式预防：(1)减少压力，生理盐水冲洗压力不宜过高，目前临床普遍认为控制在25 cmH2O为宜，具体压力范围还有待进一步研究。(2)控制手术时间，尤其老年病人手术耐受力差，手术时间过长对这些病人是不利的[27]。网篮嵌顿，巨大结石取石时可发生网篮嵌顿，术前T管造影结石胆管内径比可以预测嵌顿可能，一旦发现结石/胆管直径比>1.2，就要做好碎石准备，以保障手术安全性。同时取石前回顾前次手术记录，了解结石性质及硬度，胆色素结石质地较硬也是网篮嵌顿的原因之一。一旦发生嵌顿，处理方法有：(1)释放结石，退出网篮；
(2)胆道碎石[28]。罕见的并发症：(1)T管窦道十二指肠瘘的发生，究其主要原因可能是：①T管原位放置时间过长导致对十二指肠直接压迫；
②反复更换T管和胆道镜操作，所以正确放置T管，在短时间内完成整个胆道镜取石过程是预防T管窦道十二指肠瘘形成的关键[29]。(2)胆漏，T管窦道的断裂或穿孔导致，多由于窦道尚未成熟便过早取石或操作时动作粗暴，一旦发生应立即停止取石，及时重新放置引流管置入胆总管中。为防止这种情况的发生，可在拔除T管前，在X线下T管内插入一根导丝。如出现窦道不完整或狭窄，可以在窦道两端之间架起一座桥梁，相当于提供一个向导以便放置新的T管[8]。
在我国，经T管窦道取石术得到了较广泛的应用。Wang等[12]总结了826例病人接受经T管窦道取石术。胆道镜检查时间为14～42 min，平均30 min。并发症包括网篮嵌顿、出血、胆漏和感染，无死亡病例。取石次数为1～12次，平均2.9次。残余结石清除率达97%；
楼健颖等[26]报道了898例病人共取石2 618次，总体取尽率为94.77%。术后出现特殊类型并发症，包括T管窦道十二指肠瘘13例，T管窦道断裂4例，碎石杆断裂3例，胆道大出血2例，急性胰腺炎2例，心脏骤停1例。上述并发症经对症支持治疗后均好转。国外，Ozcan等[3]报道了89例病人中87例(97.7%)手术成功。86例病人(96.6%)在第1次治疗中完全清除了胆总管残余结石。1例病人(1.1%)需要第2次治疗。2例(2.2%)因T管位置不当，结石嵌塞至胆囊管残端而失败。术后出现腹腔内胆汁淤积、胆总管远端狭窄等并发症，发生率为2.2%；
Sobstyl等[30]报道了12例经T管窦道取石的病例，成功率为92%(11/12)。2例病人有轻度胆道出血。无死亡病例，无严重并发症发生。
五、经T管窦道取石与ERCP对比
胆管结石的治疗原则为去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流。但因其位置的特殊性，一次可能无法将结石完全取尽而需要进行多次取石治疗，所以，肝内外胆管结石的常规治疗方式是行开腹或腹腔镜下胆总管取石，T管引流术。如术后出现残余结石可以通过经T管窦道取石或ERCP来进行治疗。其中窦道取石的优势主要体现在以下几个方面：(1)适用于几乎所有胆道结石术后留置T管引流者，取石治疗多于术后6～8周开始；
(2)胆道镜是在直视下操作，清楚地观察胆管内情况，利于取净结石；
(3)术后并发症出现概率较低，而ERCP术后约有10%的病人会出现相关并发症[31]，包括胰腺炎(1%～9.8%)，十二指肠穿孔(0.09%～1.67%)，出血(0.3%～2%)等[32-34]严重并发症，甚至危及生命；
(4)操作简便，可反复多次取石，治疗费用低[35]；
(5)可以治疗ERCP无法取出的结石(结石巨大或之前有胃部手术史无法行ERCP治疗)。
六、总结与展望
由于结石分布的广泛性、隐匿性以及胆道镜技术要求高等因素的影响，胆道探查术后残留结石的发生不可避免。因此，术后胆道镜取石在残余结石的治疗中起着非常重要的作用。大量的国内外临床数据都表明了经T管窦道取石在技术和治疗效果方面的优越性和可行性，它是一种创伤小、安全、有效的治疗术后残余结石的方法，但其也有着严格的硬件及技术要求，需要配备胆道镜以及接受正规的手术培训，相信随着科学技术的不断进步，国家医疗体系不断完善，此项技术会逐步地在各地方甚至基层医院稳步开展，早日帮助病人解除病痛。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
猜你喜欢 胆总管胆管胆道 腹腔镜胆道术后医源性胆总管异物6例报告腹腔镜外科杂志(2022年6期)2022-07-27早期护理对腹腔镜胆总管患者术后炎症应激的改善探讨健康护理(2022年3期)2022-05-26肝内胆管结石一例及诊断体会中国典型病例大全(2022年12期)2022-05-13超声引导下经皮肝胆道穿刺置管引流在急性胆道感染治疗中的应用中国现代医生(2022年8期)2022-04-28BillrothⅡ胃切除术后胆总管结石复发影响因素临床军医杂志(2022年2期)2022-02-25胆管结石术后结石残留再治疗有哪些智慧医学(2021年1期)2021-09-10ERCP治疗胆总管结石的术中配合及护理医学概论(2021年19期)2021-01-21胆道癌如何早发现康颐(2020年1期)2020-09-10莫将小儿胆道闭锁当作黄疸家庭百事通·健康一点通(2019年1期)2019-02-14腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的研究进展中国医学创新(2013年3期)2013-03-27