唐朝亮 张哲弢 公颜平 胡成云 代飞彪 蒋 来
上世纪美国提出的机组资源管理（crew resource management，CRM）概念，强调了在紧急情况下沟通、领导、资源管理和态势感知的重要性，有效的CRM训练能提高团队的整体工作绩效。目前，基于CRM的模拟培训已是医疗保健教育的重要组成部分，国外医学培训教育机构已有大量的证据支持CRM模拟培训在急诊科危重患者抢救方面具有极高的意义[1]。
产科团队是一个必须执行高度协调合作策略的团队。在新生儿娩出后，团队必须在极短的时间内对其进行评估，判断是否需进行复苏。为能安全有效地提供复苏操作，此时需要准确地判断病情，同时在有限的资源及忙乱的工作环境中进行正确抉择。新生儿窒息复苏培训与机组培训有着诸多共同点[2]。首先，它们都具有高复杂性、高技术性以及需要团队间良好的协调和互动。其次，这两个领域的工作人员通常都需要在信息不完全的情况下做出决定，并且要快速适应外界环境改变并调整计划。最重要的是，两者的不良表现均会导致极为严重的后果。基于CRM在急救医学中的应用及与新生儿窒息复苏的契合，本研究对传统的新生儿窒息复苏培训进行改良，加入CRM培训元素，比较传统教学方式与CRM培训教学的效果，研究方式如下：
1.1 一般资料 选取2019年-2020年我院产科住院医师规范化培训学员、产科护士及儿科医师各14人，共计42人，进行分组。每组随机抽取产科规范化培训学员、助产士以及儿科医生各一人，共计14组；
并将上述组别随机分为CRM培训组和传统教学培训组，每组7队。
1.2 方法 传统教学培训组采用基础知识授课、教员示范操作、学员模拟练习和操作后点评复盘等。CRM组除常规课程外，培训方案设计为每位学员提供参与机会，使团队中每个人均有意识地练习和展示特定的危机管理技能。最后，讲师应在每次模拟操作后进行针对性的汇报，使团队即刻得到反馈。同时积极为复苏团队提供多样及现实的模拟体验[3]。
在CRM课程开展前，教员需了解每个复苏团队为随机人员组成，团队中成员的能力及目的需求均不同，应首先进行不同团队的基本情况及目的需求的评估，针对不同的学习层次和临床基础判断团队合作能力[4]。在模拟训练进行时，为学员模拟真实的临床环境，从而诱导学员进行团队合作培训，让学员了解团队合作是一个动态过程。与传统教学的单场景模拟有所不同的是，在传统的单场景模拟教学的过程中，强调技能的掌握及操作，未强调突发危机情况管理及对复杂环境、疾病快速变化的认知和团队沟通交往能力的培训。而CRM模拟复苏过程中在场景中嵌入触发事件，为学员提供机会来展示特定的CRM行为（领导力、监督共识力、分析预测力、适应力以及团队导向力）。场景的触发及解决能提示学员的危机管理技能掌握程度及团队配合默契程度。CRM培训的另一个重要组成是进行复盘汇报。培训后汇报能使学员回顾模拟时表现并加深团队合作理念，应在模拟培训后立即进行。同时，讨论的要点与CRM原则和学习目标联系起来，集中在如何解决和优化危机管理技能上，而非探讨基于团队努力的必然医疗结果[4]。
1.3 考核指标 根据2020版美国心脏学会和儿科学会制定的《新生儿复苏指南》[5]制定考核标准。考核内容包括操作成绩、团体合作成绩和突发危机事件反应时间。通过展开安全态度问卷调查（SAQ），分析学员对患者安全性和团队合作的态度转化到临床实践环境的情况[6]，以此反映出不同培训方式对复苏团队过程的影响。
1.4 统计学方法 数据分析采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，所有成绩使用均数±标准差表示，采用t检验进行分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组学员年龄情况比较 两组学员在年龄分布方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 两组学员年龄情况比较（，岁）
表1 两组学员年龄情况比较（，岁）
年龄助产士年龄儿科医生年龄CRM培训组 21 27±1.53 30.92±1.85 31±1.83传统教学组 21 26.92±1.8 31.77±2.4930.85±1.86 t 0.1552 1.256 0.2634 P 0.907 0.335 0.833组别 n产科规培学员
2.2 两组学员考核成绩比较 操作成绩采用中国新生儿窒息复苏指南及临床实践教程（2017）中技能操作考核表进行评分。团队合作成绩由教师通过学员操作协作默契度进行评分：0～19分指没有默契；
20～39分指很少默契；
40～59分指部分队员存在默契；
60～79分指操作团队存在默契；
80～100分指团队高度默契。突发事件反应时间为接收突发指令到做出对应操作的时间。CRM培训组学员在操作成绩、团队合作成绩上明显优于传统教学组（P＜0.05）；
突发事件反应时间小于传统教学组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组学员各项考核成绩的比较
2.3 两组安全态度问卷调查结果比较 通过SAQ问卷调查分析，发现CRM培训组学员在操作默契度、管理认可度、学习积极性以及团队抗压性方面均优于传统教学组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组安全态度问卷调查（SAQ）结果比较（例）
非技术性人为因素技能的定义是：认知、社交和个人资源技能以及可补充技术技能，有助于安全高效地完成任务，包括情境意识、决策、沟通、团队合作、领导能力和压力管理[7]。在对高风险民航事业既往事故的研究表明，人为因素和非技术技能对于错误的避免至关重要[8]。对此，CRM培训应运而生，培训效果得到一致认可[9]。与传统的技能培训相比，CRM培训强调了非技术性的因素，包括高效的工作团队，强调团队所有成员的作用。医学危机管理同飞行管理一样，是一个复杂、快节奏和高压力的组成，需要团队的高效协作。对无法预测并威胁生命的危机患者，一个有效的医疗团队，在进行CRM培训后，可进行快速的评估、资源合理协调和最终提供有效治疗后，挽救患者生命。目前，CRM的创伤培训在英、美已广泛开展，通过培训教授医疗配合和加强团队协作来提高患者医疗的安全性。同时收集相关文献进行分析，已证实CRM培训对医务人员的信心、准备和团队合作具有巨大的积极影响，能进一步发掘学员在培训、参与者学习、参与者团队合作行为的潜力，改善创伤患者临床预后[10]。
新生儿窒息复苏是产科的基本操作，全球每年新生儿死亡中，约有814000例是因为出生后窒息所致[11]。现有的研究表明，医疗行为中出现的不良事件通常是人为因素和环境因素共同产生[12]，而失败的复苏结局正是因为操作者未能掌握熟练的复苏技能，无法开展默契的团队配合及交流造成。单独的医务人员即使熟练掌握操作流程，在面对复杂多变的突发情况时，也无法凭借个人的能力进行正确处理；
只有组建抢救团队，复苏过程中相互沟通和默契合作，才能提高抢救成功率。
CRM正是一种基于团队协作的培训方式，用来避免和缓解已经出现或者即将出现的临床危急情况，与新生儿窒息复苏的紧迫性及团队协作性完美契合。在新生儿窒息复苏中，CRM培训关键是协助分娩团队及早发现潜在的不良后果，尽快的划分团队分工进行默契的配合，以更有效地进行干预。通过CRM培训演练，能发现复苏过程中医护团队及人员之间存在的不足，如领导力、情景意识、闭环交流及共享心智模式沟通协调失败、临床技能低效或缺乏的情况。在传统的新生儿窒息复苏模拟教学上，虽每位学员均掌握了相关知识，但通常没能恰当地分配工作量，也没能进行有效的沟通。这些团队合作的失败导致救治上的延迟，最终危及新生儿安全。所以CRM强调，对自身和团队成员清晰的角色认知及配合是一项十分重要的临床能力，在临床危机事件中，成员角色认知越明确，团队合作表现越佳。本研究已初步证实CRM培训在产科新生儿窒息复苏中可行、有效，有其独到之处。与传统教学相比，对学员的非技术性人为技能有明显的提高，由于这些技能在临床环境中得到充分的应用，可以最大程度上保障新生儿安全。
综上所述，CRM在新生儿窒息复苏培训中具有相当的应用价值，值得临床应用推广。
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