金二亮，潘万喜，周健，夏开来，郑刚
(三峡大学人民医院·宜昌市第一人民医院神经外科，湖北 宜昌 443000)
高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)多发于中老年人，主要出血部位发生在基底节区，表现为血压升高，诱因较多，易引起颅内病变乃至脑血管破裂，致残和致死率较高，严重影响患者生命健康[1-2]。临床上采用药物治疗出血量小于30 mL的HICH患者，效果较好，而对于出血量大的患者，一般采用手术治疗[3]。外侧裂入路开颅术是治疗HICH的常用手术方法，临床疗效较确切，但是存在创伤较大的劣势，与现行微创手术理念相悖[4]。随着医疗水平和内镜技术的发展，神经内镜手术在各类脑疾病中的应用逐渐获得临床认可[5]。基于此，本研究拟探讨神经内镜手术治疗HICH的疗效。
1.1 一般资料
选取2018年7月至2021年7月宜昌市第一人民医院收治的92例基底节区HICH患者为研究对象。纳入标准：(1)符合高血压诊断标准[6]，且经影像学确诊，出血量>30 mL；
(2)发病部位为基底节区；
(3)发病至入院时间<12 h。排除标准：(1)其他原因导致的脑出血患者；
(2)恶性肿瘤或凝血功能障碍患者；
(3)全身出血性疾病患者；
(4)脏器功能不全患者；
(5)精神类疾病患者；
(6)手术禁忌患者；
(7)资料不全患者。根据手术方式分为内镜组(n=36)和开颅组(n=56)。内镜组中，男性21例，女性15例；
年龄44～79岁，平均(57.50±4.31)岁；
高血压病程5～19个月，平均(10.13±2.62)个月；
血肿量35～48 mL，平均(41.75±1.37)mL；
出血位置：左侧20例，右侧16例；
格拉斯哥昏迷评分[7]5～13分，平均(7.17±1.42)分。开颅组中，男性33例，女性23例；
年龄43～80岁，平均(56.28±4.46)岁；
病程5～20个月，平均(9.92±2.11)个月；
血肿量35～49 cm，平均(41.57±1.29)mL；
出血位置：左侧29例，右侧27例；
格拉斯哥昏迷评分5～12分，平均(7.34±1.20)分。两组患者的基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》。
1.2 方法
内镜镜组患者行内镜手术治疗。患者经麻醉后，取仰卧位，使用CT定位血肿，将头皮切开，做约4 cm的弧形切口，以磨钻钻孔，建立约1.5 cm通道，悬吊硬膜。插入神经内镜，定位并观察血肿位置和大小，用吸引器清除血肿，术毕止血，退出神经内镜，放置引流管，常规关颅。开颅组患者行外侧裂入路开颅术治疗。患者经麻醉后，取仰卧位，对出血位置体表投影，切开头皮做约5 cm的弧形切口，以磨钻钻孔，铣刀形成直径约2.5 cm骨窗，悬吊硬膜。在显微镜下，分离外侧裂，排出脑脊液，显露岛叶皮质，用吸引器清除血肿，术毕止血，放置引流管，常规关颅。
1.3 观察指标
(1)比较两组血肿清除率、手术时间、术中出血量；
(2)于术前和术后3个月使用神经功能缺损评分[8](NDS)和日常生活能力量表[9](ADL)评估患者的神经功能和日常生活能力，DNS分数范围0～45分，分数越高，神经功能缺损越严重，ADL分数范围0～100分，分数越高，患者日常生活能力越强；
(3)于术前和术后1 d采集两组患者的空腹肘静脉血，分离血清，使用生化分析仪(日立公司)测定C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)水平，白细胞介素-6(IL-6)水平测定采用酶联免疫法；
(4)记录术后3个月内并发症发生情况；
(5)术后3个月使用格拉斯哥预后评分[10](GPS)评估患者的预后情况，恢复较好(5分)、轻度残疾(4分)、重度残疾(3分)、植物状态(2分)、死亡(1分)；
1～3分为预后不良，4～5分为预后良好。
1.4 统计学分析
2.1 两组围术期指标比较
与开颅组相比，内镜组血肿清除率更高，手术时间更短，术中出血量更少(P<0.05)。见表1。
表1 两组围术期指标比较
2.2 两组炎症因子水平比较
术前，两组CRP、PCT和IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
术后1 d，内镜组CRP、PCT和IL-6水平低于开颅组(P<0.05)。见表2。
表2 两组应激水平比较
2.3 两组NDS和ADL评分比较
术前，两组NDS和ADL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
术后3个月，内镜组NDS评分低于开颅组，且ADL评分高于开颅组(P<0.05)。见表3。
表3 两组NDS和ADL评分比较分)
2.4 两组并发症发生情况比较
术后，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 两组并发症发生情况比较 [n(%)]
2.5 两组预后情况比较
术后，内镜组预后良好率高于开颅组(P<0.05)。见表5。
表5 两组预后情况比较 [n(%)]
HICH患者受到不良刺激的影响，会出现情绪波动，精神异常，导致患者大脑形成兴奋灶，小动脉痉挛，增加血管阻力，引起颅内压升高，长期高血压会使动脉硬化，血管腔内狭窄，易导致微小动脉血管破裂出血[11-12]。高血压脑出血后在半小时内会形成血肿，1～2 h内达到峰值，6 h后停止，血肿会压迫周围的脑神经，导致局部循环不良和代谢紊乱，不仅如此，血肿还会释放出对脑组织有刺激的红细胞产物和凝血酶，引起脑组织水肿，进而破坏神经细胞，致使神经功能下降[13-14]。因此，HICH患者的治疗需要及时清除颅内血肿，减少神经功能损伤。药物治疗可以消除血肿，但是起效较慢，长期用药会引起患者依从性差，而且对于出血量大的患者，药物治疗的疗效远不及手术治疗[15]。
外侧裂为脑内形成的自然裂缝，较为宽广，选择该入路方式，便于提供手术视野，减少脑组织损伤[16]。李军等[17]研究表明，选择外侧裂入路进行开颅手术，相比冠状缝非天然缝隙入路，对神经功能损伤更小，且血肿清除率更高。但外侧裂入路开颅术术后创伤仍然较大，导致患者神经恢复较差，需要选择更优的手术方案[18]。随着神经内镜的普及，神经内镜手术应用于临床，神经内镜照明较好，有利于医师观察血肿深部的情况，方便手术清除血肿[18]。本研究显示，与开颅组相比，内镜组血肿清除率更高，手术时间更短，术中出血量更少，提示神经内镜手术血肿清除率更高，可缩短手术时间，减少术中出血量。神经内镜能清晰显示血肿深部结构，便于找到血肿位置，具有更大的手术视野，可直视操作，大大提高了血肿清除率，而且所用时间更短；
相比外侧裂入路开颅术，神经内镜手术切口更小，而且仅需常规骨孔，避免对血肿周围组织牵拉压迫造成损伤，借助神经内镜提供的良好视野，可快速找到细微出血点，利于精准的止血操作，因此术中出血量更少。本研究中，内镜组CRP、PCT和IL-6水平低于开颅组，提示和外侧裂入路开颅术比较，神经内镜手术应激反应更小。神经内镜手术，可有效避开大血管和神经密集区域，对脑组织人为损伤降到最低，减少对机体刺激引发的炎症反应。此外，本研究还显示内镜组NDS评分低于开颅组，且ADL评分高于开颅组，提示神经内镜手术在修复神经功能，增强患者日常生活能力方面更具优势。在预后方面，与开颅组相比，内镜组预后良好率更高，提示神经内镜手术能改善预后，提高患者生活质量。神经内镜手术在直视下操作，并能调整内镜方向避免观察死角，能较好清除血肿，且避免血肿周围脑组织的牵拉损伤，但不足之处在于：术中操作空间小，平面图像缺乏立体感，当出血量较大时不方便止血，对主治医师技术要求更高。
综上，相比外侧裂入路开颅术，神经内镜手术治疗基底节区HICH的血肿清除率更高，手术时间更短，术中出血量更少，可有效降低应激水平，促进神经功能恢复，改善日常生活能力，预后更佳。
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