韦柳迎 吴幸幸 黄爱春 何华伟 卢巧玲 韦小英 何蔼 龚贝贝 苏春雄
南宁市第四人民医院，广西南宁市 530023
耐多药肺结核(multidrug-resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB)是指经体外药物敏感性试验证实至少同时对异烟肼和利福平耐药的结核病。MDR-PTB患者的病灶范围广、并发空洞多，且患者药物不良反应大、治疗依从性低、治疗难度大[1-4]，尤其是在出院后的居家治疗阶段，患者的治疗依从性低的问题更为突出，会直接影响其治疗效果。以往对MDR-PTB患者一般应用“三位一体”管理模式进行治疗管理，由基层卫生服务中心派专人定期上门随访，耗费人力、物力、财力多，而患者害怕被他人知晓遭到歧视，心理负担较重，并且在新冠肺炎疫情下，开展这些工作更为困难，甚至对疫情的防控有不良影响。为此，本研究探讨在新冠肺炎疫情下互联网+管理模式在MDR-PTB患者居家治疗中的应用效果。现总结报告如下。
1.1 一般资料 选取2020年3月至2021年3月我院收治的MDR-PTB患者100例为研究对象。纳入标准：(1)符合《中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识(2019年版)》中关于耐多药结核的临床诊断标准；
(2)患者意识清楚，无严重合并症或并发症，能顺利接受抗结核治疗；
(3)出院后能坚持居家治疗，有网络联系条件，愿意接受随访管理；
(4)患者及其家属了解本研究基本情况，愿意配合完成相关研究。排除标准：(1)心、脑、肝、肾等合并有严重的并发症，无法接受抗结核治疗；
(2)治疗过程中出现严重的药物不良反应，经积极处理仍无法继续进行抗结核治疗。将纳入研究的患者随机分为对照组和观察组，每组50例。两组患者的性别、年龄、结核分类(初治，复治)、合并其他部位结核情况、合并症(支气管扩张，肺炎，糖尿病，其他)、社会支持状况、家庭收入情况等一般情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 对照组 在积极防控新冠肺炎的前提下，采用“三位一体”管理模式，按规范要求进行抗结核治疗，出院后继续接受门诊治疗。强化期需使用注射类药物治疗的患者到定点医院或其居住地附近的社区卫生服务站接受注射治疗，并在结核治疗卡做好相应记录；
患者按规范要求定期到定点医院进行血常规、肝肾功能、痰液病原学和胸部影像学检查，结果由专人录入结核管理系统；
社区卫生服务站结核督导员定时上门随访患者，对患者进行用药、膳食营养指导和心理疏导，了解患者的治疗依从性，指导患者正确处理不良反应，解答患者疑问，做好相关记录。
1.2.2 观察组 在积极防控新冠肺炎的前提下，参照“三位一体”管理模式，制定互联网+管理模式，即通过制作管理软件，建立医院公众号、微信等进行闭环式治疗管理。
(1)成立互联网+管理小组。管理小组由定点医院、疾控中心、社区卫生服务中心/站的结核督导员和系统管理员组成，组长由定点医院专人担任，负责协调工作。(2)开展线上培训。对管理小组成员进行统一培训，培训内容包括：管理软件的使用方法和技术操作要求，MDR-PTB的诊断、治疗，药物不良反应处理，患者居家治疗的消毒隔离；
医患沟通技巧和防护知识；
患者的膳食营养、心理疏导技巧；
焦虑抑郁自评量表、心理效能量表、营养风险筛查评分简表(Nutrition Risk Screening 2002, NRS2002)等相关量表的使用方法和注意事项。所有成员培训考核合格后开展工作。
(3)明确各级结核督导员职责。由定点医院负责MDR-PTB患者的诊疗、治疗前后全面评估、问卷调查、治疗的依从性教育、病案建立等工作，按以下流程开展：信息推送→疾控中心、社区卫生服务中心/站接收，安排结核督导员对患者进行管理→患者向结核督导员反馈用药等情况→患者按时复查、取药，直至完成疗程，管理员给予记录。结核督导员通过微信、QQ等联系患者，实时掌握患者的用药、心理、营养等情况，给予针对性的指导，同时将随访情况向上级反馈；
由医院安排相应专家在线上解答疑难问题，每月在线上给患者推送结核病防治知识1～2次、开展线上课堂1次(时间30 min)。(4)质量控制。设立专门的质控小组，负责对管理小组人员的培训、随访、问卷调查、信息录入等工作进行质控，随机抽查5%～10%患者的相关信息(资料)进行复核，核查后补充修正，确保相关信息的完整、准确。两组均管理6个月。
1.3 评价指标
1.3.1 心理状况 治疗前、治疗8周后，使用Zung氏焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)[5]和Zung氏抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale, SDS)[6]分别对两组患者焦虑、抑郁状况进行评估，患者评分越高表示其焦虑、抑郁越严重；
采用自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale, GSES)[7]评估两组患者的自我效能，患者评分越高表示其自我效能感越好。
1.3.2 营养状况 治疗前(T1)、治疗12周时(T2)、治疗24周时(T3)，分别测量计算两组患者的体质量指数(body mass index, BMI)；
分别采两组患者空腹静脉血2 mL，置于乙二胺四乙酸抗凝管中，使用全自动血球分析仪(希森美康xn9000)检测血红蛋白水平；
分别采两组患者空腹静脉血3 mL，3 000 r/min离心15 min，采用全自动生化检测仪检测血清白蛋白水平；
采用NRS2002[8]评估两组患者的营养状况。
1.3.3 临床治疗效果 治疗3个月、6个月时，根据患者痰或支气管灌洗液的抗酸杆菌涂片、痰结核菌培养、胸部影像学检查结果判定患者的临床治疗效果。痰结核菌涂片及培养：强化期治疗6个月内每月检查痰结核菌涂片1次，每2个月进行痰结核菌培养1次。患者清晨起床后漱口，轻轻咳嗽2次，深吸气后用力咳出呼吸道深部痰液3～5 mL送检，纤维支气管镜下取痰3～5 mL或采用支气管灌洗液进行检查。胸部影像学检查：主要查看患者肺部病灶是否吸收。
1.3.4 治疗依从率 治疗24周后，根据自拟的评判标准评价两组患者的治疗依从率。完全依从：遵医嘱服药，按营养师指导饮食，定期进行痰液、血液检查和胸部影像学检查，保持乐观稳定心态；
部分依从：遵医嘱服药，偶尔漏服，但总计时间<7 d，能定期复查、按营养师指导饮食，保持积极乐观心态；
不依从：不遵医嘱服药或漏服总计时间≥7 d，或不按营养师指导饮食，心态消极。治疗依从率=(完全依从+部分依从)/总例数×100%。
1.4 统计学处理 应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析。计量资料以x±s表示，比较采用t检验。计数资料以例数和百分比描述，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者治疗前后的SAS、SDS评分和GSES评分比较 治疗前，两组患者的SAS、SDS评分和GSES评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗8周后，两组患者的SAS、SDS评分均降低，GSES评分均增高；
观察组患者的SDS评分低于对照组，GSES评分高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。
表1 两组患者治疗前后的SAS、SDS评分及GSES评分比较 (x±s，分)
2.2 两组患者治疗前后的营养状况比较 两组患者的BMI、血红蛋白水平、血清白蛋白水平均随着治疗时间的延长逐步增高(T1、T2、T3)(均P<0.05)，但两组患者之间差异均无统计学意义(均P>0.05)，且分组与时间均无交互效应(均P>0.05)。两组患者的NRS2002评分随着治疗时间的延长逐步降低(P<0.05)，但两组患者之间差异无统计学意义(P>0.05)，且分组与时间无交互效应(P>0.05)。见表2。
表2 两组患者治疗前后的BMI、血红蛋白水平、血清白蛋白水平和NRS2002评分比较 (x±s)
续表2
2.3 两组患者治疗效果的比较 治疗3个月、6个月时，两组患者的痰涂片阳性率、痰培养阳性率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，但观察组患者的胸部CT好转率(84.0%，94.0%)高于对照组(66.7%，76.6%)，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。
表3 两组患者治疗效果的比较 [n(%)]
2.4 两组患者治疗依从性的比较 观察组患者治疗完全依从和部分依从共45例(90.0%)，对照组患者治疗完全依从和部分依从共37例(78.7%)，两组患者的治疗依从率差异无统计学意义(χ2=2.357，P=0.125)。
本研究结果显示，将互联网+管理模式应用于MDR-PTB患者督导工作中，可更有效地降低患者的焦虑、抑郁情绪，提高患者的心理效能水平。有研究发现，MDR-PTB患者抑郁、焦虑状况明显重于普通肺结核患者，主要影响因素包括个人年收入、支持利用度和痰菌转阴率等[9-10]。在本研究中，结核督导员通过网络，让患者把发生在其生活中的事情和情绪状况以故事或日记的形式记录下来，这可让医务人员及时掌握患者的心理状态及其影响因素，并采用叙事护理步骤给予患者积极干预，从而缓解患者的焦虑、抑郁情绪，提高其一般心理效能水平[11-12]。
本研究结果显示，将互联网+管理模式应用于MDR-PTB患者的随访中，可有效地改善患者的营养状况。研究[13-17]发现，4周内体重减轻>2 kg和血清白蛋白水平较低(<35 g/L)的结核病患者出现肝毒性的风险会明显增加，而且对药物治疗的耐受性差，容易出现药物性肝损害,营养不良会严重影响结核病患者的临床结局。应用互联网+管理模式对患者进行治疗管理，一可通过医院公众号让患者及时接收到自己的检测信息、了解自身营养状况；
二可让医务人员通过微信、QQ等方式与患者及时沟通，了解患者的营养状况和有无因药物不良反应影响患者进食的情况发生，从而与患者共同制定个性化饮食计划，构建营养护理方案，指导患者合理进食，使患者积极参与到改善自身营养状况的行动中，降低营养不良的发生风险、提高临床治疗效果[18]。
本研究结果显示，应用互联网+管理模式对MDR-PTB患者进行治疗管理，可提高患者的治疗依从性，从而提高患者的治疗效果。患者的治疗依从性是指患者服药、复查等与治疗相关的行为与医嘱一致的程度[19]。研究[20-22]发现，应用互联网+管理模式，可提高多种慢性病患者的自我管理能力和生活质量。在本研究中，笔者运用互联网+管理系统，一可让定点医院及时收到基层结核督导员反馈的信息，掌握患者的心理、营养和服药情况；
二可通过管理系统提前向患者发送信息，提醒患者按时复查、取药；
三是当患者没有按时回院复查、取药时，管理系统中患者的头像即显示为红色，这使督导员能及时发现并联系患者或其家属，查明原因并采取有效干预措施，督促患者尽快复查、取药；
四是当患者在家中出现药物不良反应时，能通过微信、QQ等及时联系医务人员，从而及时得到针对性的指导，避免延误病情。本研究结果显示，即使是在新冠肺炎疫情下，采用互联网+管理模式对MDR-PTB患者进行治疗管理，也能取得与以往采用“三位一体”管理模式治疗管理的效果，患者治疗依从性没有受到明显影响，而患者胸部CT好转率甚至还得到显著提高。
笔者所在医院为三级甲等传染病专科医院，收治的结核病患者大多数住在山区或农村地区，而这两年来由于受到新冠肺炎疫情的严重影响，患者治疗依从性较差、治疗效果不好。针对这种情况，医院、疾控中心、社区及时调整督导模式，采用互联网+管理模式对患者进行督导管理，不仅有效地缓解了患者的焦虑、抑郁情绪，提高患者的自我效能感，同时还能明显改善患者的营养状况，促进病灶的吸收好转。由此可见，在新冠肺炎疫情下，互联网+管理模式是一种较好的MDR-PTB患者管理模式，具有一定的推广应用价值。
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