喻 倩,陶 蕾
空军军医大学第二附属医院麻醉科，陕西西安 710038
腹股沟疝是临床常见的儿童疝气，发病后患儿表现出便秘、阵发性腹痛、尿潴留等临床症状，对其健康造成影响[1]。腹股沟疝无法自愈，临床多采用手术方式进行治疗，其中腹腔镜下疝气结扎术是常用术式[2]。受患儿年龄较小、呼吸循环系统发育不完善影响，在手术麻醉过程中，患儿循环呼吸体统受到影响较大，麻醉及手术过程易引起其血流动力学变化及躁动等手术并发症，影响手术进行及患儿恢复[3]。腹腔镜手术虽能减少患儿机体创伤，但在气腹建立过程中，会引起患儿机体形成酸性环境及缺血再灌注，引发疼痛，导致患儿术后躁动[4]。纳布啡是一种具有μ受体拮抗/κ受体激动的双重作用的阿片类止痛药。有研究指出，相较传统利多卡因等镇痛药物，其对呼吸循环系统影响较小，且具有更优镇痛效果，但其在腹腔镜疝气手术患儿中相关研究较少，临床推广缺乏应用依据[5-6]。笔者就此进行研究，探究其在腹腔镜疝气手术患儿中的应用效果及安全性，现报道如下。
1.1一般资料 选取本院2020年1月至2021年12月收治的腹腔镜疝气手术患儿70例作为研究对象。纳入标准：(1)临床诊断为腹股沟疝且具备手术指征，于本院进行腹腔镜腹股沟疝气修补术者；
(2)年龄≤12岁；
(3)患儿家属均知情同意。排除标准：(1)合并严重感染者；
(2)合并先天性心脏病等呼吸、循环、神经系统疾病者；
(3)合并对本研究药物过敏者；
(4)合并恶性肿瘤等其他脏器严重疾病者。使用随机数字表法将研究对象分为对照组和研究组，每组35例。其中对照组男20例，女15例，年龄1～11岁，平均(6.21±2.27)岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级31例，Ⅱ级4例；
研究组男21例，女14例，年龄1～12岁，平均(6.25±2.28)岁，ASA分级Ⅰ级30例，Ⅱ级5例.两组患儿基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1治疗方案 所有患儿于术前行8 h禁食禁水，入手术室后，对其进行常规监测心电图、血压及脉搏血氧饱和度(SpO2)，并将左上肢静脉通道开放，给予氧流量面罩吸氧。所有患儿均有同一组医生进行腹腔镜腹股沟疝修补术。
1.2.2麻醉方法 所有患儿接受七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172)进行吸入式全身麻醉，剂量：七氟烷体积分数8%(诱导麻醉)。待患儿意识丧失后，依次静脉注射阿托品注射液(南阳普康药业有限公司，国药准字H41022517，规格1 mL∶0.5 mg)，剂量0.05 mg/kg。对照组患儿给予芬太尼注射液(江苏恩华药业股份有限公司，H20113508)，剂量2.0 μg/kg+丙泊酚(扬子江药业集团江苏海慈生物药业有限公司，国药准字H20073642)1.5～2.0 mg/kg，研究组给予盐酸纳布啡(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20130128)0.2 mg/kg+丙泊酚1.5～2.0 mg/kg。术中接受2%～3%体积分数的七氟烷，患儿术中出现明显体动反应时追加丙泊酚0.15～0.20 mg/kg。
1.3观察指标 (1)两组患儿术中情况：包括患儿术中丙泊酚用量、体动分级(Ⅰ级，轻微体动，无需追加麻醉药物；
Ⅱ级，体动影响手术进行，需追加麻醉药物；
Ⅲ级，体动剧烈，需退出腹腔镜，重新麻醉后进行手术)，丙泊酚注射痛评分(使用Ambesh四分评分法)评估[7]，分值越高，患儿注射痛越强烈]。(2)两组患儿术中不同时刻(入室、插管、气腹、放气腹、拔管时)血流动力学指标[平均动脉压(MAP)、SpO2、收缩压(SBP)、心率(HR)]。(3)两组患儿术后不同时间点疼痛评分：使用Face面部表情、Legs腿部活动、Activity体位、Cry哭闹、Consolability可安慰度(FLACC)疼痛评估量表[8]，对患儿面部表情、哭闹情况、腿部姿势、安慰性、躯体活动度进行评估，每项2分，满分10分，分值越高，患儿疼痛越剧烈。(4)两组患儿术后疼痛介质表达：取患儿外周静脉血，使用酶联免疫吸附试验检测其血清前列腺素 E2(PGE2)、P物质(SP)、降钙素基因相关肽(CGRP)、神经肽Y(NPY)水平。(5)两组不良反应发生率。
2.1两组患儿术中情况比较 研究组丙泊酚用量、Ambesh评分显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)；
研究组体动分级Ⅰ/Ⅱ级患儿例数显著高于对照组，Ⅲ级患儿例数显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两组患儿术中情况比较
2.2两组患儿术中不同时刻血流动力学指标比较 两组患儿入室时血流动力学指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组插管、气腹、放气腹、拔管时患儿MAP、SBP、HR与入室时比较明显升高，SpO2降低，差异有统计学意义(P<0.05)；
插管、气腹、放气腹、拔管时研究组MAP、SBP、HR显著低于对照组，SpO2高于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表2。
表2 两组患儿术中不同时刻血流动力学指标比较
2.3两组患儿术后不同时间点疼痛评分比较 研究组术后不同时间点FLACC疼痛评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患儿术后不同时间点疼痛评分比较分)
2.4两组患儿术后疼痛介质表达比较 研究组术后血清PGE2、SP、CGRP、NPY水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组患儿术后疼痛介质表达比较
2.5两组不良反应发生率比较 研究组不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 两组不良反应发生率比较
疝气是临床常见的儿科疾病，其中腹股沟疝较为常见，其发病机制与患儿腹内压力及腹部强度变化有关，且随着患儿年龄变化及活动量增长等因素影响，疝气症状可能反复出现，对其消化系统、泌尿系统等正常功能造成影响，若不进行及时治疗，严重者可能并发水电解质紊乱、肠梗阻等并发症，危及患儿生命[9-10]。随着微创手术发展，腹腔镜微创手术逐渐成为治疗小儿腹股沟疝的主要治疗方式，且其疗效已基本得到医学界认可[11]。但在手术中，受腹股沟疝发病位置及小儿配合性等影响，临床多采用全身麻醉。但儿童呼吸系统、循环系统等发育尚不完善，全身麻醉可能引起患儿呼吸、循环系统功能抑制，导致患儿血气指标变化[12]。同时，腹腔镜虽为微创手术，但术后疼痛依然无法避免。此外，麻醉药物引起的不良反应也是临床工作者关注的重点话题。
丙泊酚作为一种烷基酚类的短效静脉麻醉药，其可通过激活γ-氨基丁酸受体-氯离子复合物，发挥镇静催眠作用[13]。但在注射过程中，会引起注射疼痛，影响患儿麻醉预处理效果。且在丙泊酚临床应用中，受其药理作用影响，引起呼吸、循环系统功能抑制，且其作为一种短效镇静剂，临床应用多需与其他麻醉药物配伍，从而提高麻醉效果，减少丙泊酚用量[14]。纳布啡是一种吗啡喃类半合成激动-拮抗镇痛药，结构上类似于阿片受体拮抗剂纳洛酮和强效阿片类镇痛药羟吗啡酮，主要通过激动κ受体、拮抗μ受体发挥药理作用，有研究指出，纳布啡与丙泊酚配伍使用能有效减少丙泊酚药物用量，减少患儿术后疼痛及术中躁动[15]。本研究结果显示，研究组丙泊酚用量、Ambesh评分显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)；
体动分级Ⅰ/Ⅱ级患儿例数显著高于对照组，Ⅲ级患儿例数显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步证实纳布啡复合丙泊酚能有效减少腹腔镜腹股沟疝手术患儿丙泊酚用量，并减弱丙泊酚注射疼痛，实现更优术中镇静效果。丙泊酚引起的呼吸、循环系统功能抑制会引起患儿术中血流动力学变化，影响手术正常进行。纳布啡作为一种半衰期短，且不依赖肝肾代谢的药物，其对循环系统功能抑制作用轻微。本研究结果显示，两组患儿入室时血流动力学指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。插管、气腹、放气腹、拔管时患儿MAP、SBP、HR与入室时比较明显升高，SpO2降低，差异有统计学意义(P<0.05)；
插管、气腹、放气腹、拔管时研究组MAP、SBP、HR显著低于对照组，SpO2高于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)，证实在腹腔镜腹股沟疝患儿手术过程中，其血流动力学指标均受麻醉影响发生变化。研究组患儿血流动力学指标优于对照组，证实纳布啡复合异丙酚对患儿呼吸、循环系统的影响更为轻微，分析原因可能与异丙酚用量减少及纳布啡药理作用有关。
此外，腹腔镜手术作为一种有创治疗方式，虽相较开腹手术减少了对患儿的机体创伤，但其仍会造成手术切口，气腹过程也可能引起患儿脏器牵拉其酸性环境，引起术后疼痛。其中以PGE2、SP等为代表的致痛因子的合成、分泌是引起患儿术后疼痛的主要原因，本研究结果显示，研究组术后不同时间点FLACC疼痛评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组术后血清PGE2、SP、CGRP、NPY水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。进一步证实纳布啡复合异丙酚对腹腔镜疝气手术患儿术后疼痛的抑制具有更优效果，能进一步缓解患儿术后疼痛症状，从而减少患儿痛苦。最后，本研究还对纳布啡复合异丙酚在腹腔镜疝气手术患儿中的使用安全性进行了观察，相较芬太尼复合丙泊酚，其能减少患儿术后不良反应发生率，具有较高安全性。
综上所述，纳布啡复合异丙酚能有效降低腹腔镜疝气手术患儿血流动力学变化，减轻术后疼痛、术中躁动症状，具有较好镇静作用且不增加不良反应，具有临床推广价值。
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