张 昕 刘丹阳 赵 蕊
沈阳市第六人民医院 (辽宁 沈阳， 110006)
消化道食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化严重的并发症之一，发病率高达55.6%[1]，6周内病死率高达20%[2]。肝性脑病(HE)是肝硬化严重的并发症之一，肝硬化患者伴HE的发病率为30%～45%[3]。肝硬化患者同时合并消化道出血及HE，大大增加了患者的死亡率，为研究肝硬化消化道出血伴HE的危险因素，本文对沈阳市第六人民医院收治的99例肝硬化消化道出血患者进行了回顾性分析。
1.1 一般资料 回顾收集2020年1月至2020年8月沈阳市第六人民医院内科、介入科、ICU收治的肝硬化伴消化道出血患者99例，男66例，女33例，年龄31～90岁，平均(58.31±10.86)岁。按肝硬化原因分类，酒精性肝硬化39例，乙型肝炎肝硬化27例，丙型肝炎肝硬化5例，药物性肝炎肝硬化3例，自身免疫性肝病肝硬化12例，隐源性肝硬化12例，遗传代谢性肝硬化1例。根据有无合并HE分为伴有HE的观察组和未发生HE的对照组，其中观察组34例，对照组65例。
1.2 纳入标准 ①既往有明确的肝硬化病史，或有影像学检查支持肝硬化诊断；
②以呕血或黑便为首发症状入院的；
③伴有显性HE：有临床可识别的神经精神症状及体征，血氨升高，并能排除其他导致神经精神异常的疾病，如代谢性脑病、中毒性脑病、神经系统疾病、精神疾病等。
1.3 排除标准 ①伴有严重的心、肺、肾、血液等基础疾病的患者；
②严重的电解质紊乱。
1.4 观察指标 ①一般资料：两组患者的性别、年龄、体重指数(BMI)。②实验室检查指标：丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(γ-GGT)、总胆红素(TBil)、总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、胆碱酯酶(CHE)、白细胞计数(WBC)、血小板(PLT)、血红蛋白(Hb)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)、肌酐、尿素氮；
住院期间血红蛋白最低值(Hbmin)。③腹部超声：是否伴有腹水。④临床情况：肝硬化病因诊断、治疗方式(1=药物保守治疗、2=药物治疗基础上行TIPS、3=药物治疗基础上行内镜下止血)、死亡情况。
2.1 两组患者一般资料情况 观察组患者34例，其中男26例，女8例，年龄35～90岁，平均(59.38±12.73)岁，BMI平均(22.97±3.70)kg/m2；
对照组患者65例，其中男40例，女25例，年龄31～88岁，平均(57.75±9.80)岁，BMI(22.03±4.30)kg/m2。两组患者性别、年龄、BMI差异无统计学意义，具有可比性。
2.2 两组患者实验室检查指标情况 两组患者入院首次化验结果中AST、TBil、TP、PT、PTA差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两组患者实验室检查指标情况比较
2.3 两组患者腹部超声检查情况 观察组患者26例有腹水，8例无腹水；
对照组患者44例有腹水，21例无腹水；
组间比较差异无统计学意义。
2.4 两组患者临床情况 治疗方式上，观察组患者内科保守治疗8例，内镜下止血治疗24例，TIPS治疗2例；
对照组患者内科保守治疗37例，内镜下止血治疗24例，TIPS治疗4例；
差异具有统计学意义(P<0.01)。其中内科保守治疗患者HE发病率17.77%，内镜下止血患者HE发病率50%，TIPS治疗患者HE发病率33.33%。肝硬化病因方面，观察组患者酒精性肝硬化13例，乙型肝炎肝硬化12例，丙型肝炎肝硬化3例，药物性肝硬化0例，自身免疫性肝病2例，隐源性肝硬化4例；
对照组患者酒精性肝硬化26例，乙型肝炎肝硬化15例，丙型肝炎肝硬化2例，药物性肝硬化3例，自身免疫性肝病10例，隐源性肝硬化8例；
组间比较差异无统计学意义。临床结局方面，观察组患者死亡8例，死亡率23.53%；
对照组死亡3例，死亡率4.62%。
2.5 肝硬化消化道出血合并HE的危险因素分析 两组患者在AST、TBil、TP、PT、PTA、治疗方式上组间差异具有统计学意义，纳入二元Logistic回归分析，运用逐步后退法，得出AST、PTA、TP、治疗方式与肝硬化消化道出血合并HE具有显著相关性。其中TP和AST越高、PTA越低则患者越容易合并HE，与其他治疗方式相比，采用内镜下止血治疗的患者更容易合并HE，见表2。
表2 肝硬化消化道出血合并HE的危险因素分析
肝性脑病是由是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征[3]。临床表现高级神经中枢的功能紊乱、运动和反射异常(内科)。HE最常见的诱发因素是感染，第二常见诱因便是消化道出血[3-5]。在本研究中，HE在肝硬化消化道出血患者中的发病率为34.34%，符合HE在肝硬化患者中的整体发病率(30%～45%)。本研究中观察组患者死亡率23.53%，是对照组患者死亡率(4.62%)的5倍，显著增加了肝硬化消化道出血患者的死亡率，因此对早期对肝硬化消化道出血合并HE的风险进行预判意义在重大，尽早进行临床干预，以减少HE的发生，减低肝硬化消化道出血患者的死亡率。
肝性脑病的发病机制目前主要有[3,6]：血氨升高的氨中毒学说；
γ-氨基丁酸、谷氨酸、假性神经递质、5-羟色氨酸、胆碱能系统相关的神经递质改变学说；
感染、全身炎症反应等；
锰中毒；
肠道菌群紊乱；
脑干网状系统功能紊乱等。消化道出血后，肠道内聚焦大量的血液，部分血液被吸收代谢，导致体内血氨等毒素升高，是消化道出血诱发HE的主要机制。但研究对象消化道出血已然存在，不可避免，除了血氨等毒素升高，还有哪些因素可促进合并HE的发生呢？基于这个问题，我们设计了本研究。
在本研究中Logistic回归分析结果显示血清总蛋白含量(B=0.081,OR=1.084)越高、AST(B=0.011,OR=1.011)越高及PTA(B=-0.03,OR=0.970)越低越容易合并HE。血清总蛋白主要由血清球蛋白(GLO)及白蛋白(Alb)组成，两组患者Alb经t检验统计分析得出P=0.776>0.05，不具有统计学差异，因此可以认为观察组患者平均GLO含量大于对照组患者。有研究指出，肝硬化患者的血清GLO水平能反映肝功能损害程度，其与肝组织炎症活动及肝细胞损伤程度呈正相关[7]。其水平还能反映肝组织的纤维化程度，当纤维化程度≥2时，血清GLO水平与肝纤维化程度正相关[8]。血清GLO是人体除血清Alb外所有蛋白的总称，肝硬化患者GLO水平升高的主要原因是血清免疫GLO水平的升高[9]。有研究显示血清免疫GLO越高，其肝纤维化面积比例越高，肝硬化程度越重[10]。AST主要存在肝细胞线粒体内，当严重肝细胞损伤时，肝细胞内线粒体膜亦损伤，可导致线粒体内AST释放入血，因此血清AST可代表肝脏损伤程度。PTA是由PT通过计算公式得出，代表患者的PT相当于正常值的百分之几[11]，亦是用于评价肝脏功能的指标，其值越低肝脏功能越差。综上所述，本研究中观察组血清总蛋白、AST较对照组高及PTA较对照组低，都代表了观察组的肝脏损伤程度更重，因此更容易合并HE。
另外，Logistic回归分析方程中，治疗方式(1=药物保守治疗、2=药物基础上行TIPS、3=治疗药物基础上行内镜下止血)与肝硬化消化道出血呈正相关(B=1.003,OR=2.725，)。总体上内科保守治疗患者HE发病率17.77%，TIPS治疗患者HE发病率有33.33%，内镜下止血患者HE发病率50%。可见内镜下止血治疗更容易合并HE。分析其原因，我院消化道出血患者内镜下止血均在全身麻醉下操作，TIPS治疗局部麻醉下操作，而麻醉药物应用也是HE的诱因[3]，因此全身麻醉下行内镜下止血患者HE发病率可能更高。
综上所述，肝硬化消化道出血患者TP和AST越高、PTA越低则越容易合并HE，全身麻醉下行内镜下止血治疗有可能更容易诱发HE。由于本次研究为回顾性研究，病例数偏小，研究结论有待大样本进一步验证。
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