孙健 李辛 杨冬梅
皮肤病学是一门形态学强、实践性强、专业性强的学科，疾病种类繁多，同时涉及病理学、免疫学、微生物学等相关基础学科，临床表现复杂与内、外、妇、儿等临床学科紧密联系，熟练掌握疾病认证和鉴别诊断是对临床医学生的挑战[1-3]。由于皮肤科的专业性及特殊性，传统教学法已经无法适应现代医学教育的发展进程。新式教学法被应用到皮肤科理论课及临床见习教学中，如基于小组的教学法（team-based learning，TBL）[1-2]、以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）[3-4]、以案例为导向的教学法（case-based learning，CBL）等[4-5]。案例式协作教学法（case-based collaborative learning，CBCL）于2016 年由哈佛医学院Schwartzstein 教授创建，该教学法融合TBL、PBL 和CBL 教学法的优点。CBCL 教学法在皮肤科临床教学中的应用国内研究极少。研究探讨在皮肤科临床教学中CBCL 的应用效果，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2020 年9 月—2021 年2 月锦州医科大学2016级64 名临床医学本科生作为研究对象，按随机排列法分为研究组（CBCL 组）32 名和对照组（PBL 组）32名，研究组（CBCL 组）男女生人数比例为15∶17。年龄22～24 岁，平均（23.35±0.76）岁。对照组（PBL组）32 名，两组男生和女生人数比例14∶18，年龄23～25 岁，平均（23.35±0.76）岁。两组医学生的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可以分组比较。
1.2 方法
对照组（PBL 组）：先由教师介绍典型病例的病史、临床表现及检查结果（实验室检查、病理及影像学结果等），学生分析讨论病例的临床特点、诊断依据及鉴别诊断要点、诊治新进展等。学生探索病例临床背景相关的基础与临床知识点。教师负责引导学生讨论的主题，避免讨论范围偏离病例知识点。
研究组（CBCL 组）设置6 个教学环节：提出临床病例—设置目标问题—提出筛选问题—分析讨论问题—学生解决问题—教师总结评估。（1）提出临床病例：患者来源于我科皮肤过敏门诊，入选标准：①选择过敏性皮肤病的常见病、多发病；
②病例具有典型性、代表性的特点。（2）设置目标问题：教师按照教学大纲的要求，引导设置基础知识、鉴别诊断和治疗方案等相关问题。（3）提出筛选问题：见习前一周将典型病例资料和教学目标推送至学生，引导学生基于教学目标提出问题，筛选临床典型病例作为临床教学内容。学生通过查阅参考资料和网络文献等实现自我学习，寻找最佳解决方案。（4）分析讨论问题：学生分成4 组，每组8名同学，设置1 名组长、1 名记录员，学生围绕病例进行讨论，分析问题并提供医学证据，记录员记录。（5）学生解决问题：激励学生对病例提出质疑并探究，教师依据教学目标引导讨论主题，如偏离主题及时调控，教师不能直接干预，引导学生在深入讨论和思考中得出结论，从而解决问题。（6）教师总结评估：教师总结归纳教学目标、重点和难点，点评学生解题的临床思路，帮助学生建立临床诊断和治疗思维模式，运用知识点及临床思维方式来解决临床实际问题。
1.3 观察指标
（1）教学效果评价：采用调查问卷，考核内容涵盖：CBCL 教学法是否可增加学习兴趣、提高医患沟通能力、培养临床思维能力、增强团队合作意识等。比较两组间的差异。（2）教学考核：内容涵盖了基础理论知识（40分）、临床病例分析（40 分）和临床研究进展（20 分），比较两组间的差异是否有统计学意义。（3）教学满意度：采用我院自制调查问卷，评估学生对CBCL 教学满意度。按满意程度分为非常满意、满意及不满意。比较两组间的差异是否有统计学意义。
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0 统计学软件进行统计分析。计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；
计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 教学效果评价
研究组学生对CBCL 教学法增加学习兴趣、提高医患沟通能力、培养临床思维能力、增强团队合作意识的认同率均高于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.49～16.84，P＜0.05），见表1。提示CBCL教学法更有利于激发学习动力和提高医学生的综合能力。
表1 两组学生对教学后各项能力提高的认同率比较[名（%）]
2.2 教学考核
研究组基础理论知识、临床病例分析、新近研究进展和考核总分数均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。提示CBCL 教学法更有利于拓展医学生掌握知识的深度和广度。
表2 考核成绩比较（分，）
表2 考核成绩比较（分，）
2.3 教学满意度
研究组和对照组满意度分别为96.88%、71.88%，差异有统计学意义（P＜0.05）），见表3。提示CBCL教学法更容易被医学生接受。
表3 教学满意度比较
临床见习是临床医学生由医学基础理论知识学习向临床知识学习的过渡阶段，也是医学生顺利成长为临床医生的重要阶段[6]。
皮肤病学是基于形态学的学科，临床教学有其独特的专业性，例如：学生如何准确地掌握皮肤疾病的皮损特点；
对于皮损和症状迥异的亚型荨麻疹如何准确地诊断及制订合理的治疗策略[7]。教学的重点和难点在于对皮肤病基本损害的掌握和认知[8]，培养学生的临床思维能力，提升学生课堂参与度及主动学习能力是皮肤科临床教学的重中之重[7，9]。
LBL教学法是以教师为主体，以课堂讲授为中心，全程灌输式教学。忽视对学生独立思考能力的培养，不能调动学习的自主性和能动性；
忽视对学生临床思维和临床实践能力的培养，对基础理论知识不能融会贯通，从而导致不能顺利由医学生转变成临床医生角色[10]。
PBL 教学法 于1969 年由美国神经病学Barrows 教授创立，是基于现实世界以学生为中心的教学方法。核心是激发学生创造力，变被动学习为主动学习。注重培养学生的自主学习能力、构建新知识框架、培养临床思维和临床实践能力[11]。但PBL 教学有一定的局限性：（1）由于未系统讲授基础知识，不能有效地调动基础较差、自学能力薄弱学生的学习积极性和主动性。（2）学习的主动权在学生，以学生为中心，学习目的分散，学习导向性不强，知识探索依赖于学生自主学习能力，教师难以兼顾授课内容的准确性和全面性。（3）教学耗时长，教师对教学过程难以掌控，学生经历失败将丧失学习积极性，学习主动性受挫[7]。
TBL 教学法是2002 年美国教育学家Michaelsen 提出的以学生为主体，以团队为基础，以任务为导向，以终身学习为培养目标，培养学生自主学习、分析问题和解决问题能力、团队合作精神、人际交往能力和沟通能力[12]。TBL 教学也有一定的缺点：（1）不利于学生发散思维的形成和拓展知识的广度；
（2）不利于教师掌控课堂时间，影响课程进度[13]。
CBL 教学法最初由美国哈佛大学所倡导，以案例为导向的讨论式教学方法，核心理念是“以案例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”。学生灵活运用理论知识，正确询问病情、收集病史、分析疾病、诊断治疗[14]；
引导学生发现、分析和解决问题，培养临床思维能力、临床实践能力、独立思考和综合分析能力。CBL 教学也有一定的缺点：因初学者医学知识储备不足和缺乏临床经验，自学难度较大，学习时间较长，故产生浮躁心理[13]。
CBCL 教学法是PBL、TBL、CBL 教学法相结合的教学方法。近几年，国内部分医学院校研究显示PBL、TBL、CBL 三者结合的教学方法能显著提高教学质量，增强学生的综合素质[15-16]。
孙士波等[11]研究认为：CBCL 教学法高效拓展学生知识的深度和广度，强化学生的临床思维能力，学生主观评价和客观考核均优于PBL 教学法。王丽娟等[7]研究认为：CBCL 教学法学生参与度高，更有助于调动学业成绩较低的学生学习理论知识的积极性与主动性，更适用于皮肤科的临床见习教学。
研究结果显示，CBCL 教学法可激发学习兴趣、提高临床沟通能力、培养临床思维能力、增强团队合作意识，学生对CBCL 教学法满意，研究组学生教学考核成绩优于对照组，差异均有统计学意义。
与王丽娟等[7]研究一致。研究组（CBCL 组）的主观评价和客观考核得分均高于对照组（PBL 组），证实CBCL 教学法在皮肤科临床教学中的可行性及有效性，比PBL 教学法更适用于皮肤科临床教学。分析CBCL 教学法的优势在于：（1）CBCL 教学法通过设置与授课内容紧密联系的真实临床病例，激发学生学习主动性和积极性，提升学习动力和学习兴趣，有效保障学生通过自主学习完成从查阅文献至分析讨论整个学习过程，提高临床沟通能力、增强团队合作意识、全面提升临床思维能力。（2）促进学生基础理论知识和临床实践相融合，深化理论知识的理解，培养临床思维和实践能力，提升综合分析问题的实战能力。
研究的创新点在于：国内对CBCL 教学法在皮肤科教学中的应用研究非常有限，作者查阅了近十年国内医学文献，仅有1 篇是关于CBCL 教学法在皮肤科临床见习中的应用[7]。本文的研究为皮肤科临床教学改革注入了新的理念并奠定了理论基础。但CBCL 教学法对教师的教学能力和学生的综合素质提出了更高的要求，发展多元化的教学法是今后皮肤科临床教学改革的发展方向。
综上所述，CBCL 教学法能够显著提高皮肤科教学质量、培养临床思维、提升医学生的综合素质，符合学生需求，值得在皮肤科临床教学中推广应用。
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