葛俐娜
南昌大学第四附属医院全科医学，江西南昌 330002
糖尿病属于慢性疾病，在临床中的发病率较高，是流传于全球的一种非传染性疾病。2 型糖尿病患者极易发生糖尿病足（diabetic foot，DF），DF 的发病率为4%～15%，每年足溃疡发病率为2%～3%，每年需要截肢治疗的患者超过50%[1]，且5 年内死亡率可达39%～68%[2]。DF 的发病机制比较复杂，其与神经病变、血管病变、感染等密切相关，给患者及其家庭带来较为严重的影响。目前，临床认为多种指标是参与DF进展的元凶，其中，胆红素可保护组织细胞，且国外专家[3]认为，胆红素与糖尿病及DF 均有明显的相关性；
而载脂蛋白A1（apoprotein A1，APO-A1）不受调脂药物的影响，可对机体内脂质代谢情况进行直观反映。另外有研究显示[4]，当机体遭受创伤、炎症等侵袭时，患者C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）表现出异常增高状态，而当炎症得到控制后，CRP 水平呈现明显降低趋势，故CRP 是监测炎症变化情况的有效指标。但关于胆红素、CRP、APO-A1 在DF 中的表达水平及意义，目前临床缺乏统一的研究，需要更多临床数据加以支持。鉴于此，本研究选取南昌大学第四附属医院收治的96 例糖尿病患者作为研究对象，对DF、非DF 患者进行胆红素、CRP、APOA1 指标的检测，旨在分析上述指标对DF 的临床表达意义。
1.1 一般资料
选取2021 年2 月至2022 年2 月南昌大学第四附属医院收治的96 例糖尿病患者作为研究对象，按照是否并发DF 将纳入对象分为DF 组（n=48）与非DF组（n=48）。DF 组中，男26 例，女22 例；
年龄45～81岁，平均（64.87±5.63）岁。非DF 组中，男27 例，女21例；
年龄46～81 岁，平均（64.98±5.41）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经南昌大学第四附属医院医学伦理委员会审核及同意（编号2021012181），患者及家属均知晓本研究情况并签署知情同意书。
纳入标准：①DF 组患者均符合DF 诊断标准[5]；
②所有患者均符合糖尿病诊断标准[6]；
③患者全程配合；
④患者的临床资料完整、无缺失。
排除标准：①糖尿病酮症酸中毒者；
②肝肾等器官病变者；
③高渗性昏迷者；
④糖尿病相关疾病及其他严重并发症者；
⑤精神疾病者；
⑥脑梗死等相关疾病者；
⑦自身免疫系统疾病者；
⑧感染性疾病者；
⑨其他慢性疾病者；
⑩血液系统疾病者。
1.2 方法
采集两组患者的临床资料，患者晨起，保持空腹状态，采集静脉血，操作需在无菌状态下进行，放置于抗凝管中保存，外周血采集剂量5 ml，按照离心转速4 000 r/min、离心时间40 min、离心半径20 cm 进行离心操作，取上血清，应用全自动生化分析仪（成都一科仪器设备有限公司，型号：URIT-8036）对总胆红素（total bilirubin，TBil）、直接胆红素（bilirubin direct，DBil）与间接胆红素（indirect bilirubin，IBil）进行检测。CRP 的检测方法为酶联免疫吸附试验，试剂盒购自上海研卉生物科技有限公司，货号DG5035A。应用免疫透射比浊法对APO-A1 水平进行检测，试剂盒购自上海以达进出口有限公司，货号：YZB/国1171-40-2004。
1.3 观察指标
①比较两组患者的TBil、DBil、IBil 水平。②比较两组患者的CRP、APO-A1 水平变化情况。③采用Pearson 分析DF 病情程度与TBil、IBil、CRP、APO-A1的相关性。④绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，分析TBil、IBil、CRP、APO-A1指标单独检测及联合检测诊断DF 的价值。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；
计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；
相关性分析采用Pearson 分析；
绘制ROC 曲线并计算曲线下面积，检验诊断价值，曲线下面积＞0.9 表示诊断性能较高，＞0.7～0.9 表示有一定诊断性，0.5～0.7 表示诊断性能较差，以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组患者TBil、DBil、IBil 水平的比较
两组患者的DBil 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
DF 组患者的TBil、IBil 水平低于非DF 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1 两组患者TBil、DBil、IBil 水平的比较（μmol/L，）
表1 两组患者TBil、DBil、IBil 水平的比较（μmol/L，）
注 TBil：总胆红素；
DBil：直接胆红素；
IBil：间接胆红素
2.2 两组患者CRP、APO-A1 水平的比较
DF 组患者的CRP 水平高于非DF 组，APO-A1水平低于非DF 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2 两组患者CRP、APO-A1 水平的比较（）
注 CRP：C 反应蛋白；
APO-A1：载脂蛋白A1
2.3 DF 病情程度与TBil、IBil、CRP、APO-A1 的相关性分析
Pearson 分析结果显示，DF 病情程度与IBil、TBil、CRP、APO-A1 呈正相关（r=0.302，P=0.003；
r=0.302，P=0.003；
r=0.982，P＜0.001；
r=0.469，P＜0.001）。
2.4 TBil、IBil、CRP、APO-A1 指标单独检测及联合检测诊断DF 的价值
TBil、IBil、CRP、APO-A1 指标联合诊断DF 的灵敏度为10.00%，特异度为95.23%，曲线下面积为0.998。TBil、IBil、CRP、APO-A1 指标联合检测DF 的灵敏度高于IBil、APO-A1 指标单独诊断，特异度高于IBil、APO-A1、TBil 指标单独诊断，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3、图1）。
图1 TBil、IBil、CRP、APO-A1 指标单独检测及联合检测诊断DF 的ROC 曲线
表3 TBil、IBil、CRP、APO-A1 指标单独检测及联合检测诊断DF 的价值分析
糖尿病患者易引发末梢神经病变，进而造成下肢动脉硬化与血管病变，最终引起DF。对于DF 患者来说，随着疾病不断进展，患者会出现下肢感染、组织坏死等表现，病情严重者可截肢或死亡。DF 发病机制比较复杂，糖尿病周围神经病变是引发DF 的高危因素之一，最终引起周围神经慢性延续髓鞘性病变，DF 患者由于长期处在高血糖和营养不良的状态下，细菌得以繁殖[7]，加之免疫细胞的损伤使得白细胞趋化和吞噬功能出于异常状态，这使得DF 极易发生感染[8]，故对DF 患者做早期感染判断及防控有着较为关键的治疗意义。数字减影血管造影为有创检查，费用较高，临床推广受限。而超声具有无创、重复性高等优点，但对DF 的早期病变和病情进展检测具有较大的局限。生物学标志的检测有效、价格低廉，有助于DF 早期诊断，对评估患者病情具有重要的意义。
既往有研究表明[9]，胆红素是血色素分解代谢途径所产生的废弃物，而且有毒物质潜藏在血液中。而有研究发现[10]，胆红素的轻度增高能对人体起到保护作用，对人体并无伤害。目前，有研究对胆红素与糖尿病及其并发症风险间的关系进行了研究[11]，结果得出，轻度的胆红素增高有助于降低糖尿病的发病风险，有效减少糖尿病微血管并发症。本研究结果显示，DF 组患者的TBil、IBil 水平低于非DF 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示DF 患者，其胆红素水平处于异常降低状态，考虑胆红素是DF 患者的血清标志物，有研究亦证实，DF 发生时，胆红素水平处于异常降低状态[12-13]。胆红素轻度升高有助于预防DF，分析原因在于，胆红素是对人体有利的，其不仅能清除超氧化物[14]，也能避免细胞受到氧化应激损害，对氧化物自由基具有清除作用。同时胆红素对抗机体发生胰岛素抵抗[15-16]，抑制炎症反应，可以说胆红素的轻度增高有助于预防DF，对机体可起到保护作用。另外，本研究结果显示，DF 组患者的CRP 水平高于非DF 组，APO-A1 水平低于非DF 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
Pearson 分析结果显示，DF 病情程度与TBil、IBil、CRP、APO-A1 呈正相关（r=0.302、0.302、0.982、0.469，P＜0.05）。提示TBil、IBil、CRP、APO-A1 在DF发生中起到重要的参与作用，DF 患者CRP 水平升高机制可能与DF 患者激起的炎症反应有关[17]。有研究显示[18]，CRP 表达水平与糖尿病及其并发症的发生、发展具有密切的关系，DF 患者产生炎症反应时，CRP呈现明显的增高趋势，当炎症得到有效控制后，CRP呈现快速下降趋势，说明CRP 可以作为判断DF 患者炎症反应状态及预后的重要指标。
既往研究表明[19]，APO 可经结合和转运脂质，有助于促进脂蛋白结构的稳定，同时对脂蛋白关键酶活性起到调节作用，是参与脂蛋白代谢的关键环节。本研究结果显示，TBil、IBil、CRP、APO-A1 指标联合检测DF 的灵敏度高于IBil、APO-A1 指标单独诊断，特异度高于IBil、APO-A1、TBil 指标单独诊断，差异有统计学意义（P＜0.05），提示DF 患者存在脂类代谢紊乱之现象，APO-A1 的降低可有效提示脂类危险因素，其可作为动脉粥硬化风险评估指标[20]。
综上所述，DF 患者中的胆红素水平、APO 处于异常降低状态，CRP 处于异常增高状态，监测上述指标有助于为临床DF 早期诊断、治疗及预后提供有效的依据。
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