陈萍
慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）属于诸多心脏疾病发展终末期，患病率、死亡率高。统计显示，我国35～74 岁人群CHF 患病率约为1%，发病形势严峻［1］。随着抗心衰药物的发展，CHF 治疗有了较大突破，但抗心衰药物难以明显减轻心衰症状，受临床症状困扰，患者仍会出现生活质量、运动耐力下降［2］。心脏康复运动是CHF 二级预防方案，能明显降低患病率、致残率、病死率，改善生存质量［3］。有研究表明，CHF 患者心脏康复运动依从性不容乐观，仅30%左右能完成既定的康复目标［4］。因此，深入研究CHF 患者康复运动依从性，科学识别其风险因素具有积极意义。本研究选取广州某医院CHF 患者103 例，分析康复运动依从性差的危险因素，并构建风险模型，为临床早期决策提供参考依据。
1.1 研究对象 选取2020 年4 月至2021 年4 月广州某医院收治的103 例CHF 患者，其中女42 例，男61 例；
美国纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）分级：Ⅲ级53 例，Ⅳ级50 例；
年龄47～72 岁［（59.46±6.15）岁］。
纳入标准：（1）经实验室检查确诊为CHF，符合《慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识》［5］中的CHF 诊断标准；
（2）神志、意识清晰，具备正常表达能力；
（3）自愿参与本研究。排除标准：（1）伴有阿尔茨海默病、精神病史、认知功能障碍；
（2）合并严重躯体疾病、恶性肿瘤；
（3）近6 个月有手术史。
1.2 方法 （1）一般资料调查。自制一般资料调查表，收集患者性别、年龄、居住地、民族、文化程度、婚姻状况、病程、家庭人均月收入、NYHA 分级、原发病、合并症、社会支持情况等。（2）具体调查方法。调查员参与统一培训，内容包括问卷填写规范、注意事项、调查术语；
问卷发放前，告知患者调查目的、问卷填写方法、注意事项，要求独立匿名填写；
问卷回收后，及时核对，补充纠正漏填、错填项，保证问卷完整性、有效性。本次调查共发放一般资料调查表、CHF 康复运动依从性问卷、SSRS 问卷各103 份，回收率100%。
1.3 观察指标 （1）康复运动依从性和社会支持性。自制CHF 康复运动依从性问卷评价患者依从性，该问卷Cronbach’α=0.939，内容涵盖身段锻炼、锻炼效果监测、锻炼过程主动寻求建议3 个方面，共16 个条目，采用4 级（1～4 分）评分，评分越高，表明依从性越好。依从率=实际得分/理论最高分×100%，依从率＞75%视为依从性好，≤75%视为依从性差。采用社会支持评定量表［6］（social support rating scale，SSRS）评价社会支持性。该量表Cronbach’α=0.896，内容涵盖支持利用度、主观支持、客观支持3 个方面，共10 个条目，满分8～44 分，评分越低，表明社会支持越低；
根据评分可分为社会支持高（＞40 分）、中（30～40 分）、低（＜30 分）。（2）CHF患者康复运动依从性差的单因素分析。（3）CHF 患者康复运动依从性差的相关因素多因素分析。（4）构建预测模型并评价。（5）绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），分析预测模型的价值。
1.4 统计学处理 采用统计学软件SPSS 22.0 处理所得数据，计数资料用百分比（%）表示，行χ2检验，有序变量采用秩和检验；
采用Logistic 回归分析影响因素；
采用Hosmer-Lemeshow 检验模型拟合度；
采用ROC 预测价值，并获取曲线下面积（area under curve，AUC）、置信区间、敏感度、特异度，联合预测实施Logistic 二元回归拟合，返回预测概率Logit（P）作为独立检验变量。均采用双侧检验，α=0.05。
2.1 康复运动依从性和社会支持性 调查显示，本研究103 例CHF 患者康复运动依从性评分为（45.13±6.24）分，其中依从性差45 例，依从性好58 例。SSRS 评分为（27.56±9.45）分，其中社会支持高25 例，社会支持中50 例，社会支持低28 例。
2.2 单因素分析 性别、居住地、民族、婚姻状况、病程、NYHA 分级、原发病、合并症不同的CHF 患者依从性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
但年龄、文化程度、家庭人均月收入、社会支持不同的CHF 患者依从性比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 103 例CHF 患者康复运动依从性单因素分析［例（%）］
2.3 赋值 以CHF 患者康复运动依从性为因变量，以上述差异有统计学意义的因素为自变量，各变量赋值见表2。
表2 CHF 患者康复运动依从性变量赋值
2.4 多因素分析 以CHF 患者康复运动依从性为因变量，以年龄、文化程度、家庭人均月收入、社会支持为自变量，纳入Logistic 回归模型，结果显示，年龄≥60 岁、文化程度低、家庭人均月收入低、社会支持低是CHF 患者康复运动依从性差的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。
表3 103 例CHF 患者康复运动依从性多因素分析
2.5 预测模型的构建及评价 将上述因素纳入Logistic 回归分析，构建回归方程模型：Logit（P）=33.421+1.045×年龄-1.091×文化程度-1.096×家庭人均月收入-0.884×社会支持。对康复运动依从性差的Logistic 回归诊断模型进行评价，似然比卡方（Likelihood ratio chi-square）=135.74，df=9，P＜0.001，即模型建立具有统计学意义；
Waldχ2（Wald chisquare）=130.48，df=6，P＜0.001，即回归方程的系数差异有统计学意义，提示Logistic 多因素回归诊断模型构建有效。采用Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验显示模型拟合效果较好，χ2=6.517，df=7，P=0.584。见表4。
表4 Hosmer-Lemeshow 检验的随机性表
2.6 模型预测价值 采用Logistic 回归模型统计分析数据，得到康复运动依从性差的预测概率Logit（P）。按照预测概率Logit（P）绘制预测CHF 患者康复运动依从性差的ROC 曲线，当Logit（P）＞0.531 时，AUC 值为0.802，95%CI为0.597～0.898，χ2值为5.798，敏感度为82.64%，特异度为73.75%。
康复运动是有效、安全的心衰改善途径。欧洲心脏病协会在关于CHF 诊断、治疗指南中指出，开展系统科学运动训练能降低CHF 再入院率、病死率，提高生存质量［7］。但康复运动获益依赖患者长时间康复运动的依从行为［8］。本研究调查显示，103 例CHF 患者中康复运动依从性差者占比为43.69%。提示CHF 患者康复运动依从性仍需进一步提高，但首先需明确影响其依从性的危险因素。
社会支持指社会中的个体被理解支持、受尊重的满意程度与情感体验。大量研究表明，社会支持在健康恢复过程中发挥关键作用，社会支持高，更容易树立积极正向心理，提升疾病康复期望［9-10］。沈蓝君等［11］研究表明，社会支持可作为慢阻肺患者参加、坚持肺康复预测因素，对其肺康复依从性有积极作用。本研究与上述研究结论一致，社会支持高者，康复运动依从性较高。家庭是社会支持的基石，亦是个体情感、心理支持的重要来源，家庭支持可激发个体参加活动动力，提高积极性，而患者团体、专业人员支持有利于感知康复运动益处，促使患者自身积极完成康复目标；
同时社会支持高有利于缓解因病出现的孤独、焦虑情绪，提高参加运动康复的积极性，而缺乏社会支持则会增加孤立感，无法维持自我激励［12-13］。因此，社会支持高者依从性较好。临床在对CHF 患者进行干预的同时还应加强对家属的干预，指导家属积极参与，如陪同患者一起进行功能锻炼，共同记录每天的运动情况，包括运动项目、运动时间、运动量、运动过程中是否有不适症状等，每周总结运动效果，对患者的良好表现进行表扬、鼓励，同时讨论下一阶段的运动计划。本研究显示，年龄、文化程度、家庭人均月收入与CHF 患者康复运动依从性有关。分析原因可能是老年CHF 患者一般病情严重，合并症多，运动耐受性差，易被排除康复运动适应证，加之其对运动康复认知缺乏，认为运动无法促进病情康复，故依从性较差［14］。因此，对于年龄较大，尤其是合并症较多的患者应积极治疗合并症，同时评估患者的运动耐受情况，通过视频、既往案例等直观方式讲解康复运动的重要性，打消患者疑虑。首选运动强度较低、动作简单的运动方式，如散步、快走等，每天进行2 次，以微微出汗为宜。对于合并高血压者不宜在清早锻炼，应循序渐进地增加运动耐量，运动过程中最好有家属陪伴，并随身携带急救药物。采用微信运动功能记录患者每天步数，每天达到6 000 步时，可根据自身爱好增加八段锦、太极、五禽戏等项目。文化程度高者学习、理解能力相对较强，有利于其正确认识康复运动益处；
而经济条件良好，不会过度担心医疗负担，且能满足一定物质、精神层面需求，因此文化程度高、家庭人均月收入高者康复运动依从性较高［15］。因此，对文化程度低、经济基础差的患者应加强重视，采用简单易懂的语言讲解康复运动的重要性，明确告诉患者生活中有很多简单可行、成本低廉的锻炼方式，而且只要患者坚持康复运动就能获得较好的效果；
每日通过微信群发布运动视频，嘱患者参照视频内容进行锻炼，鼓励患者在微信群中分享、交流个人锻炼情况。医护人员对依从性较好的患者及时表扬，对依从性差的患者及时进行沟通，寻找无法坚持锻炼的原因，共同探讨可行的运动计划。
本研究Logistic 回归分析显示，年龄≥60 岁、文化程度低、家庭人均月收入低、社会支持低是CHF 患者康复运动依从性差的独立危险因素。据此建立Logistic 预测模型，诊断康复运动依从性差的ROC 曲线AUC 值为0.802，敏感度为82.64%，特异度为73.75%。证实此模型预测康复运动依从性差的准确度较高，对临床决策有重要指导意义，提示创新康复运动内容及形式，以患者特点、需求为中心开展多途径教育，建立社会支持系统，给予多角度激励，均是提高CHF患者康复运动依从性的有效措施。
综上所述，CHF 患者康复运动依从性受年龄、文化程度、家庭人均月收入、社会支持等因素影响，尽早明确依从性差的原因，完善临床干预措施：如开展多模式宣教，给予积极社会、心理支持等，从而提高患者康复运动的依从性，改善预后。
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