刘眷璋 余太慧 谭朝迪 郑钰萍 吴涛 耿登峰 周淑娴
心房颤动(简称房颤)患者发生缺血性卒中的概率较正常人群明显增加[1]。研究表明超90%的心源性卒中栓子来源于左心耳(left atrial appendage,LAA)[2]。早在2012年即有研究发现LAA 的形态(鸡翅型、风向标型、仙人掌型、菜花型)与缺血性卒中具有高度相关性,鸡翅型LAA 相较于其他三种类型LAA 具有更低的卒中风险[3]。但由于该传统LAA 分型的分型标准过于依赖观察者的主观判断,其与血栓形成的相关性仍存在争议[4－5]。最近有学者提出了一种新的更具可重复性的LAA 分型方法(LAA-L/H 分型),并在研究中证实LAA-L/H 分型与心源性卒中相关[6－7]。LAA 形态与血栓形成的关系并未完全清楚,笔者探究两种LAA 分型方法与LAA 血栓形成/自发超声显影(LAA thrombosis/spontaneous echocardiographic contrast ,LAAT/SEC)的相关性,并比较该两种LAA 分型方法的差别。
1.1研究对象 连续选取2011年1月至2020年5月在本院确诊为非瓣膜性房颤拟行射频消融术治疗的患者485例,年龄为(61.4±10.1)岁,女性占比38.8%。所有患者入院前未常规抗凝治疗,术前均行经食管心脏超声检查和肺静脉CT 检查。排除标准:中、重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜置换术后,急性冠状动脉综合征,心力衰竭急性发作期,缺血性卒中急性期,甲状腺功能亢进症,甲状腺功能减退症,严重肝、肾功能不全,严重的感染性疾病,造影剂过敏等。记录所有患者的性别、年龄、身高、体重、房颤类型,既往高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭、脑卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)/血栓栓塞(TE)、血管性疾病病史。参照欧洲心脏病学会(ESC)发布的房颤管理指南[8],房颤类型分成两大类:阵发性房颤和非阵发性房颤(包括持续性房颤、长时程持续性房颤、永久性房颤)。
1.2检查指标 记录患者入院后第一次检测的血肌酐、血尿酸。经胸超声心动图测量患者左房内径、左室射血分数(LVEF)。通过X 线胸片或胸部CT判断主动脉斑块情况,头颅CT 或MRI判断有无缺血性卒中,冠状动脉CTA 或冠状动脉造影辅助诊断冠心病。
1.3分组 以经食管心脏超声检查为金标准[9],判断患者LAA 有无LAAT/SEC。将有和无LAAT/SEC 的 患 者 分 为LAAT/SEC 组(n＝78)和 非LAAT/SEC组(n＝407)。
1.4CHA2DS2-VASc评分 年龄65～74 岁、女性、高血压、糖尿病、心力衰竭、血管性疾病(陈旧性心肌梗死、外周动脉疾病、复杂主动脉斑块)各计1分,年龄≥75岁和脑卒中/TIA/TE各计2分,总分0～9分[8]。
1.5CT 指标测量 应用影像后处理系统对每位患者的肺静脉CT 图像进行分析。分析工具为Siemens syngo.via Client 4.2。指标测量方法由影像学专家指导,协助测量。(1)LAA 第一弯曲夹 角 大 小、LAA 开 口 长 径、LAA 分 叶:在LAA 长轴切面用系统角度测量工具计算LAA 体部近开口端第一个弯曲的夹角大小。在LAA 长轴切面垂直于LAA 与左房交界处观察LAA 开口截面,测量截面最大直径为LAA 开口长径。对影像进行三维重建获取每个患者的LAA 分叶情况,分叶标准[10]为:①从LAA 主腔延伸出来的结构,通常以外表的褶皱为界;②此结构可与LAA 主腔方向不一致;③此结构可以与LAA 主腔位于不同的解剖层面;④每个LAA 至少有一个分叶。(2)传统LAA 分型分为四种类型[3]:鸡翅型:特点为在LAA 体部近端有一明显的弯曲或体部向自身折叠,可有次级分叶;风向标型:特点为具有一足够长的主叶,且具有特点和数量多变的次级分叶;仙人掌型:特点为有一明显的主叶,有树枝样结构从主叶两侧长出;菜花型:主叶较短或没有明显的主叶,结构相对复杂。(3)LAA-L/H 分型按Yaghi等[6－7]的方法将LAA 分为两种类型:①低血栓风险型(LAA-L 型):定义为LAA 第一弯曲夹角＜90°且分叶数量为一叶的LAA;②高血栓风险型(LAA-H 型):定义为除了LAA-L 外的其他全部。(图1、2)。
图2 LAA-H 分型第一弯曲夹角的测量及分叶
1.6 统计学分析 所有数据应用SPSS 25.0软件进行分析,进行正态性检验和方差齐性检验。计量资料以均数±标准差表示,比较采用独立样本的t检验或秩和检验。分类变量以例数和百分率(%)表示,组件比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。采用Logistic回归分析探究LAA 血栓形成的危险因素。以P＜0.05为差异有显著性。
2.1 两组患者基线资料的比较 LAAT/SEC 组患者的年龄、血肌酐、血尿酸、CHA2DS2-VASc评分均大于 非LAAT/SEC 组(P＜0.05)。相 比 于 非LAAT/SEC组,LAAT/SEC 组患者的冠心病、心力衰竭、血管性疾病患病率更高,LVEF 更低(P＜0.05)。LAAT/SEC组患者非阵发性房颤的比例显著高于非LAAT/SEC 组患者(P＜0.05)。两组患者的性别、BMI及高血压、糖尿病、既往脑卒中/TIA/TE患病比例无明显差异。表1。
表1 两组患者的一般资料比较
2.2 两组患者左房和LAA 相关指标的比较 与非LAAT/SEC组相比,LAAT/SEC组患者更大的左房内径、LAA 开口长径,更多的LAA 分叶和更小的LAA 第一弯曲夹角。传统LAA 分型分布:LAAT/SEC组:鸡 翅 型8 例(10.3%),风 向 标 型15例(19.2%),仙人掌型14例(17.9%),菜花型41例(52.6%)。非LAAT/SEC 组:鸡 翅 型149例(36.6%),风 向 标 型73 例(17.9%),仙 人 掌 型43 例(10.6%),菜 花 型142(34.9%)。与 非LAAT/SEC组相比,LAAT/SEC 组患者非鸡翅型LAA 占比更高。LAA-L/H 分型分布:LAAT/SEC组:LAA-L 型1 例(1.3%),LAA-H型77 例(98.7%)。非LAAT/SEC 组LAA-L 型54例(13.3%),LAA-H 型353 例(87%)。与 非LAAT/SEC组相比,LAAT/SEC 组患者LAA-H占比更高。表2。
表2 两组患者LAA 及左房相关指标的比较
2.3 两组患者LAA-L/H 分型与传统分型组合的比较 将传统LAA 分型与LAA-L/H 分型组合比较时,LAAT/SEC 组:LAA-L/鸡翅型1 例(1.3%),LAA-L/非鸡翅型0 例,LAA-H/鸡翅型7例(9.0%),LAA-H/非鸡翅型70例(89.7%);非LAAT/SEC组:LAA-L/鸡 翅 型54 例(13.3%),LAA-L/非 鸡 翅 型0 例,LAA-H/鸡 翅 型95 例(23.3%),LAA-H/非 鸡 翅 型258 例(63.4%)。
LAA-L/鸡翅型、LAA-H/鸡翅型、LAA-H/非鸡翅型三组患者的LAAT/SEC 发生率逐渐增高。表3。
表3 两组患者LAA-L/H 分型与传统LAA 分型组合的比较
2.4 LAA-L/H 分型中的形态表观 在LAA-L中,鸡翅型55(100%),风向标型、仙人掌型、菜花型0例;在LAA-H 中鸡翅型102例(23.7%),风向标型88例(20.4%)、仙人掌型57例(13.3%)、菜花型183例(42.6%)。表4。
表4 LAA-L/H 分型中的形态表观
2.5 LAAT/SEC 相关危险因素的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析显示LAA-L(OR＝0.126,95%CI0.016～0.974,P＝0.047)和鸡翅型LAA(OR＝0.296,95%CI0.129～0.679,P＝0.004)均为非瓣膜性房颤患者LAAT/SEC 发生的保护因素。表5。
表5 LAAT/SEC的多因素Logistic回归分析
本研究发现LAA-L和鸡翅型LAA 均具有更低的血栓形成风险,且LAA-L是鸡翅型左心耳的一个亚型。
LAA 形态分型最初在2010 年由Wang等[11]提出,将LAA 形态按一定的特征分为四种类型:鸡翅型、风向标型、菜花型、仙人掌型,用于指导LAA封堵术器械的选择以及评估手术成功率。2012年,Di Biase等[3]首次将LAA 形态与房颤患者的卒中病史联系起来,其研究发现鸡翅型LAA 有更低的既往卒中发生风险。后续Kimura等[12]研究也表明,在房颤患者中,鸡翅型LAA 血栓形成的风险更低,而其他三种类型LAA 血栓形成风险相似。在低CHADS2评分房颤患者中也有相似结论[13]。在2016年的一篇纳入8个研究的meta分析中,发现鸡翅型LAA 具有更低的血栓形成风险,鸡翅型LAA 相比于其他三种类型LAA 血栓形成风险降低54%[14]。本研究的结果也表明,鸡翅型LAA 较其他类型LAA 具有更低的血栓形成风险。
最近Yaghi等[6－7]分析传统LAA 分型的特征,发现鸡翅型LAA 的特点在于其体部近端有一明显的弯曲,且与其他三种类型LAA 相比鸡翅型LAA具有更为简洁的内在结构,分叶数量更少。由此提出了新的更为简单的LAA 分类方法,即LAA-L/H分类。在其研究中,LAA-L具有更低的心源性卒中发生概率[6]。在其后续研究中发现LAA-L 相比于LAA-H 具有更高的LAA 血流速度[7],但未表明LAA-L与LAA 血栓形成直接相关。本研究的结果提示LAA-L与血栓形成相关,多因素Logistic回归分析则表明LAA-L 较LAA-H 血栓形成风险显著降低。
两种LAA 分型方法既有差异也有共同点。区别于由观察者主观判定的传统LAA 分型,LAA-L/H 分型方法将LAA 形态具体化,不同分型由近端弯曲的夹角大小和分叶数量决定。这使得LAA 形态的描述更为具体化从而更具有可重复性。传统LAA 分型与LAA-L/H 分型亦有内在联系,既往研究[6]和本研究均表明LAA-L 全部囊括于鸡翅型LAA 之中,这提示LAA 的形态实际上可能是由LAA 的某几种解剖特点组合而成,真正影响LAA血栓形成的并非LAA 形态本身,而是组成该种形态的某种解剖要素或某几种解剖因素的组合。如Khurram 等[4]的研究发现肌小梁的密度与血栓形成相关。Wang等[15]的研究发现LAA 分叶数量是LAA 血栓形成的独立危险因素。当多个解剖危险因素同时存在时,LAA 血栓形成风险将累积增加。在本研究中,LAA-L/鸡翅型具有更大的LAA 弯曲角度和最少的分叶数量,即相对而言具有最少的血栓形成风险因素。LAA-H/鸡翅和LAA-H/非鸡翅的危险因素则相对逐渐增加。研究结果也表明该三种分类的左心耳LAAT/SEC 发生率逐渐增加。这提示今后在使用LAA 解剖特点评估血栓形成时,应当计算多种解剖危险因素的加权风险而不仅仅是以单一的一种解剖特点来笼统囊括。
目前临床上多使用CHA2DS2-VASc评分对房颤患者卒中风险进行分级并决定抗凝策略[16]。也有研究表明CHADS2 评分或CHA2DS2-VASc评分对于预测房颤患者LAA 血栓形成或卒中的价值并不令人满意[17－18]。鉴于多个研究表明LAA 形态及其他解剖要素等对LAA 血栓形成具有独立作用[12,15,19],在房颤患者的卒中风险评估中加入LAA 解剖因素可能可以更好地评估患者的血栓或卒中风险。
本研究为回顾性研究,CT 图像非心电门控,重建图形并非完全满意,也可能存在一定的测量差异,对于左心耳相关径线的测量并未行标准化。
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